Nel paziente con sospetta arteriopatia obliterante degli artiinferiori (AOP) la misurazione della pressione alla caviglia èdivenuta ormai parte integrante ed imprescindibile dell'inquadramentoiniziale e del follow-up. Tale valutazione, integratanell'indice caviglia-braccio, consente di avere una valutazionecomplessiva dell'impegno emodinamico all'arto infeiroreindipendentemente dalla localizzazione delle lesionisteno-ostruttive.Il metodo è semplice ma deve essere eseguito con accuratezzae ripetuto: si utilizza uno sfigmomanometro a bracciale di10-12 cm posto al di sopra della caviglia e uno strumentoDoppler, usualmente ad onda continua; si misura pertanto lapressione sistolica della tibiale posteriore e della pedidia dorsaledi ciascuna gamba. Il valore di queste pressioni vienequindi rapportato al valore della pressione brachiale più elevataper calcolare l’ABI.Un ABI ridotto in pazienti sintomatici conferma l’esistenzadi malattia vascolare.L’ABI ha un ruolo inoltre importante come ausilio nella valutazionedi pazienti con normale pressione alla caviglia a riposoche presentino dolore alla gamba connesso all’eserciziofisico di dubbia diagnosi per cause vascolari .È quindi possibile che vi siano alcune condizioni emodinamicheche non riducano sensibilmente i valori pressori alla cavigliaa riposo, ad esmpio una stenosi significativa iliaca isolatao una particolare sclerosi parietale vasale che faccia sovrastimarela pressione alla caviglia. Tali condizioni possono nonconsentire la corretta diagnosi di AOP.In questi casi è perciò indicato l'utilizzo di un test ABI dopoesercizio fisico che possa aiutare a porre diagnosi di arteriopatia.L'esecuzione infatti di un esercizio all'arto determina unincremento del flusso , ma anche una vasodilatazione perifericaper attivazione muscolare. Tale meccanismo è in grado,in presenza di patologia steno-occlusiva di realizzare una"discrepanza" fra il flusso in arrivo all'arto e il teorico fabbisognodi flusso nella medesima regione. Questo fenomenorealizzerà perciò una caduta dei valori pressori alla cavigliadopo esercizio, proporzionale all'impegno emodinamico presenteed all'entità dello sforzo applicato.Il test generalmente applicato è quello della deambulazionesu treadmill. Si utilizzano parametri standard (velocità 3,2km/h - pendenza 10-12%). Il paziente dovrà effettuare untest di adattamento con inizio a 3,2 km/h ed incremento gradualedella pendenza. Il test di adattamento potrà ancheessere effettuato con i parametri standard ma ripetendoloper familiarizzare il paziente con la procedura.L'ABI dovrà essere effettuato a riposo (almeno 10 min conpaziente disteso), dovrà quindi essere ripetuto con pazientesdraiato dopo test al treadmill massimale, ovvero sino allacomparsa di dolore da claudicatio all'arto inferiore (o fino adun massimo di 5 min).Una riduzione della pressione alla caviglia del 15-20% è diagnosticadi AOP.Il calcolo dell'ABI risulta in questa fase un dato aggiuntivoa,in quanto il dato indispensabile è la riduzione del valorepressorio, documentando un tempo maggiore di 3 minuti peril ritorno alla norma. L'ABI post esercizio può presentareuna difficoltà legata al rilievo di una pressione omerale qualoramarcatamente incrementata dopo attività fisica che puòcondizionare il risultato.Se non vi è disponibilità di un treadmill, il paziente potràessere invitato a esercizi alternativi come salire i gradini oeffettuare un test dei 6 minuti o una deambulazione sino allacomparsa di claudicatio. Questi test possono essere tuttaviameno efficaci nell'evidenziare il calo della pressione alla cavigliae sono meno standardizzati in questo contesto.Il test al treadmill presenta alcune limitazioni, infatti nonpotranno essere avviati a questo test i pazienti con stenosiaortica severa, ipertensione non controllata o con altrecomorbilità che limitano l’esercizio, come l’insufficienza cardiacacongestizia avanzata o le pneumopatie avanzate.Un'ulteriore alernativa per alcune di queste condizioni patologicheè la flessione attiva plantare del piede. Essa ha dimostratoun’eccellente correlazione con il treadmill test epotrebbe essere considerata una valida alternativa a questo.Una seconda alternativa consiste nel gonfiare un manicotto alivello della coscia ben al di sopra della pressione sistolicaper 3-5 min, producendo un analogo grado di iperemia reattiva.La riduzione della pressione alla caviglia nei 30 s dopolo sgonfiaggio del bracciale corrisponde approssimativamentea quella osservata 1 min dopo l’insorgenza della claudicatiosul tappeto.

ABI e test da sforzo nel paziente con sospetta arteriopatia obliterante periferica.

DE MARCHI, Sergio
2012

Abstract

Nel paziente con sospetta arteriopatia obliterante degli artiinferiori (AOP) la misurazione della pressione alla caviglia èdivenuta ormai parte integrante ed imprescindibile dell'inquadramentoiniziale e del follow-up. Tale valutazione, integratanell'indice caviglia-braccio, consente di avere una valutazionecomplessiva dell'impegno emodinamico all'arto infeiroreindipendentemente dalla localizzazione delle lesionisteno-ostruttive.Il metodo è semplice ma deve essere eseguito con accuratezzae ripetuto: si utilizza uno sfigmomanometro a bracciale di10-12 cm posto al di sopra della caviglia e uno strumentoDoppler, usualmente ad onda continua; si misura pertanto lapressione sistolica della tibiale posteriore e della pedidia dorsaledi ciascuna gamba. Il valore di queste pressioni vienequindi rapportato al valore della pressione brachiale più elevataper calcolare l’ABI.Un ABI ridotto in pazienti sintomatici conferma l’esistenzadi malattia vascolare.L’ABI ha un ruolo inoltre importante come ausilio nella valutazionedi pazienti con normale pressione alla caviglia a riposoche presentino dolore alla gamba connesso all’eserciziofisico di dubbia diagnosi per cause vascolari .È quindi possibile che vi siano alcune condizioni emodinamicheche non riducano sensibilmente i valori pressori alla cavigliaa riposo, ad esmpio una stenosi significativa iliaca isolatao una particolare sclerosi parietale vasale che faccia sovrastimarela pressione alla caviglia. Tali condizioni possono nonconsentire la corretta diagnosi di AOP.In questi casi è perciò indicato l'utilizzo di un test ABI dopoesercizio fisico che possa aiutare a porre diagnosi di arteriopatia.L'esecuzione infatti di un esercizio all'arto determina unincremento del flusso , ma anche una vasodilatazione perifericaper attivazione muscolare. Tale meccanismo è in grado,in presenza di patologia steno-occlusiva di realizzare una"discrepanza" fra il flusso in arrivo all'arto e il teorico fabbisognodi flusso nella medesima regione. Questo fenomenorealizzerà perciò una caduta dei valori pressori alla cavigliadopo esercizio, proporzionale all'impegno emodinamico presenteed all'entità dello sforzo applicato.Il test generalmente applicato è quello della deambulazionesu treadmill. Si utilizzano parametri standard (velocità 3,2km/h - pendenza 10-12%). Il paziente dovrà effettuare untest di adattamento con inizio a 3,2 km/h ed incremento gradualedella pendenza. Il test di adattamento potrà ancheessere effettuato con i parametri standard ma ripetendoloper familiarizzare il paziente con la procedura.L'ABI dovrà essere effettuato a riposo (almeno 10 min conpaziente disteso), dovrà quindi essere ripetuto con pazientesdraiato dopo test al treadmill massimale, ovvero sino allacomparsa di dolore da claudicatio all'arto inferiore (o fino adun massimo di 5 min).Una riduzione della pressione alla caviglia del 15-20% è diagnosticadi AOP.Il calcolo dell'ABI risulta in questa fase un dato aggiuntivoa,in quanto il dato indispensabile è la riduzione del valorepressorio, documentando un tempo maggiore di 3 minuti peril ritorno alla norma. L'ABI post esercizio può presentareuna difficoltà legata al rilievo di una pressione omerale qualoramarcatamente incrementata dopo attività fisica che puòcondizionare il risultato.Se non vi è disponibilità di un treadmill, il paziente potràessere invitato a esercizi alternativi come salire i gradini oeffettuare un test dei 6 minuti o una deambulazione sino allacomparsa di claudicatio. Questi test possono essere tuttaviameno efficaci nell'evidenziare il calo della pressione alla cavigliae sono meno standardizzati in questo contesto.Il test al treadmill presenta alcune limitazioni, infatti nonpotranno essere avviati a questo test i pazienti con stenosiaortica severa, ipertensione non controllata o con altrecomorbilità che limitano l’esercizio, come l’insufficienza cardiacacongestizia avanzata o le pneumopatie avanzate.Un'ulteriore alernativa per alcune di queste condizioni patologicheè la flessione attiva plantare del piede. Essa ha dimostratoun’eccellente correlazione con il treadmill test epotrebbe essere considerata una valida alternativa a questo.Una seconda alternativa consiste nel gonfiare un manicotto alivello della coscia ben al di sopra della pressione sistolicaper 3-5 min, producendo un analogo grado di iperemia reattiva.La riduzione della pressione alla caviglia nei 30 s dopolo sgonfiaggio del bracciale corrisponde approssimativamentea quella osservata 1 min dopo l’insorgenza della claudicatiosul tappeto.
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