Segni precoci di aterosclerosi in pazienti affetti da morbo celiaco.

Introduzione In letteratura è stata ampiamente documentata una alterazione di indicatori di aterosclerosi precoce ed in generale un aumento del rischio cardiovascolare in pazienti affetti da patologie reumatologiche. In tali quadri patologici è stato pertanto documentato un processo di aterosclerosi accelerata in relazione allo stimolo flogistico che cronicamente determina un quadro di disfunzione endoteliale di perossidazione lipidica che promuove la formazione della placca aterosclerotica. In letteratura si trovano pochi dati riguardo tale aspetto per i pazienti affetti da enteropatie a genesi autoimmune (1-3) ed in particolare per i pazienti celiaci. La popolazione dei pazienti celiaci è in continuo aumento anche per le migliorate tecniche diagnostiche e per una aumentata sensibilità al problema. Tale patologia presenta caratteri di autoimmunità e di attivazione flogistica che per quanto locali comportano ripercussioni sistemiche. Pertanto lo studio del rischio cardiovascolare in questa popolazione appare di interesse. Di fatto il rischio cardiovascolare di pazienti con morbo celiaco appare mal quantificato ed i dati sono pochi e controversi (4-6). I questa classe di pazienti si riscontrano generalmente basse concentrazioni di HDL colesterolo ed un profilo lipidico sfavorevole; non sono presenti in letteratura dati riguardanti la valutazione di indici strumentali di disfunzione endotaliale (7). Ci siamo pertanto riproposti di valutare la vasodilatazione endotelio-mediata, lo spessore intima-media carotideo , il profilo lipidico, lo stato infiammatorio ed i livelli di omocisteina in pazienti affetti da morbo celiaco, di nuova diagnosi, prima e dopo dieta priva di glutine. Materiali e metodiAbbiamo esaminato 20 pazienti celiaci (11 femmine, 23-41 anni) prima e dopo documentato periodo di dieta priva di glutine. Tutti i pazienti valutati per sospetto clinico di celiachia (anemia cronica non spiegata, dolori intestinali ricorrenti) sono stati sottoposti a controllo degli anticorpi specifici (anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminasi), quindi sono stati sottoposti a esofagogastroduodenoscopia con biopsia duodenale e riscontro di positività dell’esame isotologico. Sono stati effettuati prelievi per il dosaggio di colestoerolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, omocisteina, PCR, folati e vitamina B12. Abbiamo esaminato mediante metodica ultrasonografica lo spessore intima-media alla carotide commune (IMT) e la vasodilataizone endotelio-mediata all’arteria omerale (EDD). Queste stesse valutazioni sono state effettuate anche a 22 volontari sani bilanciati per sesso ed età. I dati sono stati analizzati mediante t-test di Student ed analisi della varianza (ANOVA). Sono stati considerati significativi valori p<0.05. RisultatiFra i celiaci solo 2 pazienti si presentavano sottopeso (BMI=17.9), i restanti soggetti mostravano un BMI nei limiti di norma (BMI 20.51, range 17.9-22.9). Con la sospensione del glutine il BMI è aumentato significativamente (BMI 21.07 range 18.9-23.2 - p<0.03). Il colesterolo totale, nei limiti all’arruolamento, risultava incrementato al termine del periodo di dieta (204.4±25.2 mg/dl vs 185.42 ±37.77 mg/dl; p<0,03). Analogamente il colesterolo HDL incrementa al termine del periodo (68.1±15.4 mg/dl vs 51.42 ±18.62 mg/dl; p<0,03). La concentrazione di LDL colesterolo incrementa ma non in modo significativo al termine (127.5±32.3 vs 110.73±24.65 mg/dl). Omocisteina era elevata nei pazienti celiaci rispetto ai controlli (18.9±7.3 vs 9.2±2.1 p<0,01) e non è stata modificata dal trattamento dietetico. Proteina C reattiva è stata significativamente ridotta dal trattamento dietetico (p<0,05). IMT era incrementato nei pazienti celiaci rispetto ai controlli sani (0,082±0.011 vs 0.058±0.012 cm p<0,001) e la dieta libera da glutine ha consentito di documentare un suo significativo decremento (0.067±0.010 vs 0.082±0.011 cm; p<0.03). La EDD era ridotta nei pazienti celiaci rispetto ai controlli (9.3±1.3 vs 11.2±1.2%; p<0,05. Figura 1 ) e ha mostrato un recupero dopo intervento dietetico (11,2±1,2% celiaci vs 12,7±2,1 sani ; p=0,78 ns). DiscussioneIn questo studio pilota documentiamo l’alterazione di alcuni indici di rischio cardiovascolare, sia di tipo metabolico che strumentale in pazienti celiaci alla diagnosi e dopo dieta priva di glutine. La celiachia è una condizione con caratteri di tipo autoimmune e target privilegiato nell’intestino tenue, ma con ripercussioni sistemiche documentate dall’incremento dell’indice di flogosi e dal malassorbimento. In letteratura vi sono scarsi dati sull’incidenza della malattia cardiovascolare in questa popolazione (tradizionalmente le osservazioni sono state fatte sul rischio dell’insorgenza di neoplasie); alcune segnalazioni sono state effettuate in merito al riscontro di cardiopatie dilatative severe. Nel nostro studio i pazienti evidenziano un incremento di omocisteina, e relativa riduzione di HDL colesterolo. Il regime dietetico ha evidenziato un incremento del colesterolo HDL e del colesterolo totale totale. La risoluzione della flogosi intestinale permette infatti un miglior assorbimento dei lipidi, mantenendo un profilo favorevole sul rapporto totale/HDL. L’iperomocisteinemia potrebbe essere giustificata da un basso assorbimento vitaminico, non si assiste tuttavia ad un miglioramento di tale parametro dopo dieta; probabilmente il meccanismo di recupero dell’assorbimento vitaminico e la correzione di questo valore potrebbe richiedere tempi più lunghi. L’incremento dell’IMT è un indice di aterosclerosi subclinica incipiente. Tale parametro è collegato ai fattori di rischio, in questo caso probabilmente il fenomeno più rilevante è lo stato flogistico cronico seppure di bassa intensità documentato dalla hs-PCR che si riduce al termine del periodo di astensione dal glutine. L’espressione di citochine connesse con la flogosi induce disfunzione endoteliale, in questo senso agirebbe anche un’aumentato stress ossidativo presente nelle condizioni di flogosi cronica associata a ridotto potere antiossidante. Al termine del periodo di dieta si rileva una evidente inversione del processo legato all’incremento dell’IMT con iniziale regressione dell’ispessimento. Questi pazienti presentano inoltre una ridotta vasodilatazione endotelio dipendente flusso mediata, tale condizione è indicativa di aumentato rischio cardiovascolare ed è verosimilmente collegata con la condizione di flogosi cronica e con le conseguenze del malassorbimento (incremento omocisteina, ridotto assorbimento vitaminico). La dieta prive di glutine è in grado di modificare tale parametro normalizzandolo. Questo studio aggiunge dati per una più ampia conoscenza del rischio vascolare nelle malattia celiaca e può costituire un modello sperimentale interessante da implementare in quanto mediante approccio dietetico è possibile correggere una condizione di disfunzione endoteliale indotta da meccanismi autoimmuni.