Modificazioni della flow-motion del microcircolo cutaneo indotte da iloprost in pazienti affetti da sclerodermia.

Introduzione La fisiopatologia della alterata vasoregolazione caratteristica del fenomeno di Raynaud è poco conosciuta. Sono chiamati in causa alcuni fattori come un alterato tono intrinseco della muscolatura liscia vasale, l'attività del sistema nervoso simpatico, le caratteristiche reologiche del sangue e un processo flogistico a carico della parete vasale. Nella induzione dell'ipertono sono state prese in considerazione anche l'attività di elevati livelli di ormoni vasocostrittori quali angiotensina II, serotonina, trombossano A2 ed alterazioni della regolazione endotelio dipendente. Negli individui sani si riconoscono oscillazioni periodiche del flusso microcircolatorio attorno a 3, 6, 18 cicli/min riferibili all’attività neurogenica, miogenica e respiratoria con un altro picco di frequenza riferibile all’attività cardiaca (1). Alcuni pazienti sclerodermici sono caratterizzati da conservata vasomotion, altri, spesso portatori di lesioni trofiche cutanee, presentano marcate turbe della motilità vasale con abolizione della caratteristica periodicità. Pazienti e metodi Un gruppo di 8 pazienti affetti da sclerodermia con fenomeno di Raynaud (1 maschio e 7 femmine) di età media 32 anni (range 22-46 anni) sono stati inclusi in uno studio svoltosi tra ottobre e marzo. I pazienti presentavano quadri iniziali di distrofia cutanea ed alterazione marcata della vasomotilità spontanea registrata al laserdoppler. Tutti i pazienti hanno fornito il loro consenso allo studio. Nel corso di 30 minuti di acclimatamento in clinostatismo in ambiente confortevole, a temperatura controllata (21±1°C), è stata applicata una sonda per laserdoppler (Periflux 3, Perimed, Stoccolma, Svezia) al polpastrello del dito abitualmente più soggetto a crisi vasospastiche, e a livello del braccio controlaterale è stato posto un manicotto in sede omerale per la rilevazione automatica di pressione arteriosa e frequenza cardiaca (Dinamap 1846 XP, Critikon, Tampa, Fl, USA).E' stata quindi effettuata una registrazione basale del flusso per circa 6 minuti. Al medesimo dito abbiamo effettuato rilevazione con pletismografia piezoelettrica; il software dell’apparecchio consente di calcolare il tempo di picco (TP) ed il tempo totale (TT) dell'onda sfigmica; il rapporto TP/TT è un indice di distensibilità arteriolare. E’ stato quindi somministrato ciclo di infusioni con iloprost (0,5-2 ng/kg/min per 6 ore con pompa peristaltica per 5 giorni consecutivi). I test emodinamici sono stati ripetuti 24 ore dopo l’ultima somministrazione di iloprost, la sonda laserdoppler è stata posizionata nel medesimo punto della rilevazione basale nelle stesse condizioni ambientali. I caratteri temporali del flusso rilevato al laserdoppler sono state valutati con analisi dello spettro delle frequenze mediante trasformata rapida di Fourier. Risultati La somministrazione di iloprost non ha significativamente modificato i valori pressori e la frequenza cardiaca. Iloprost ha causato in 5 pazienti cefalea moderata che è regredita con aggiustamento della posologia entro il range segnalato. L’analisi dello spettro delle frequenze non ha permesso di rilevare un pattern di vasomotion durante il periodo di registrazione, eccetto il picco di frequenza riferibile all’attività cardiaca (60±5 cicli/min). Abbiamo registrato un incremento significativo delle unità perfusorie (UP) al termine del trattamento con iloprost (vedi tabella). Dopo iloprost l’analisi delle frequenze ha consentito di evidenziare la comparsa di frequenze sia di 3,2±0,5 che di 5,1±0,7 cicli/min (p<0.05). La pletismografia piezoelettrica ha evidenziato una riduzione del rapporto TP/TT dopo trattamento. Pre iloprost Post iloprost UP 5,1±0,7 18,4±2,1* TP/TT 0,295±0,014 0,236±0,019* * p<0,05 vs pre iloprost Discussione L’effetto di iloprost sull’incremento delle unità perfusorie al laserdoppler è imputabile all’azione vasodilatante di questo analogo della prostaciclina, dovuta all’aumento dell’AMP ciclico delle cellule muscolari lisce ed al riequilibrio del bilancio trombossano-prostaciclina. Iloprost è inoltre in grado di ridurre la secrezione di leucotrieni e serotonina mediante inibizione dell’attivazione piastrinica, e modulare la produzione di angiotensina II. Queste proprietà consentono di diminuire l’ipertono vasale e recuperare le capacità di modulazione endoteliale del tono vasale. La riduzione del rapporto TP/TT è indice di migliorata distensibilità arteriolare ed è riconducibile sia agli effetti sopraelencati, che modulerebbero pure il tono delle arterie digitali, sia ad una favorevole azione di iloprost che agirebbe riducendo, secondo alcune segnalazioni, l’attività simpatica periferica, sia a livello presinaptico che postsinaptico (2). La flowmotion è normalmente causata dalla periodica fluttuazione dell’attivazione miocitica vasale e consente di preservare la normale funzione del complesso microcircolatorio (3). Questa attività è condizionata dalla presenza di normali strutture vasali, endoteliali e da una stretta relazione con gli stimoli provenienti dai tessuti irrorati. Nei pazienti da noi esaminati vi è una importante alterazione delle strutture vasali e dell’endotelio, alterazioni della funzione neurogena e concomitante distrofia tegumentaria. L’abolizione della flowmotion è conseguenza di queste importanti alterazioni. Il suo ripristino è un importante segnale di recupero almeno funzionale delle strutture residue, in particolare dell’endotelio e secondariamente della sua interazione con le strutture muscolari lisce vasali. Bibliografia 1. Kvernmo HD, Stefanowska A, Bracic M, Kirkeboen KA, Kvernebo K. Spectral anlysis of the laserdoppler perfusion signal in human skin before and after exercise. Microvasc Res 1998; 56: 173-182 2. Schoder G, Beckmann R, Schillinger E. Studies on vasorelaxant effects and mechanisms of iloprost in isolated preparations. In Prostacyclin and its stable analogue iloprost. Gryglewski RJ, Stock G (eds) Springer-Verlag, Berlin 1987. 3. Intaglietta M. Arteriolar vasomotion: implications for tissue ichemia. Advances in Vascular Pathology Elsevier Science Publishers BV. 1990; 211-215.