INFUSIONE SUBARANOIDEA DI BACLOFENE NELLA SINDROME DI STIFF-MAN REFRATTARIA

La sindrome di stiff-man (SPS) è un raro disturbo del sistema nervoso centrale caratterizzato da rigidità e spasmi muscolari dolorosi che possono portare a disabilità importante [1]. Quando i farmaci orali (es. agonisti dei recettori GABA come le benzodiazepine, analgesici) sono inefficaci nel trattare la spasticità muscolare e il dolore è stato proposto l’utilizzo del baclofene per via subaracnoidea. L’effetto terapeutico del baclofene è dovuto all’attivazione dei recettori GABA che determina l’inibizione presinaptica a livello del midollo spinale e del sistema nervoso centrale [2]. Riportiamo di un caso di SPS refrattaria alla terapia farmacologica convenzionale in cui la paziente è stata sottoposta a trattamento con baclofene intratecale. CASE REPORT Una donna di 64 anni giunge alla nostra osservazione per comparsa di dolore (fino ad una VAS di 10) e allodinia agli arti inferiori, associati a rigidità del tronco e degli arti inferiori bilateralmente (score di Ashworth tra 3 e 4 agli arti superiori e inferiori). In anamnesi era stata operata 6 anni prima per una neoplasia della mammella e successivamente era stata sottoposta a radioterapia e chemioterapia. Sulla base della sintomatologia e della storia clinica viene quindi sospettata una SPS su base paraneoplastica ma, non essendovi segni di ripresa di malattia alla TC-PET, viene posta diagnosi di SPS idiopatica senza anticorpi diretti contro l’acido glutammico decarbossilasi (GAD-). La terapia orale con ossicodone (240 mg/die), lyrica (600 mg/die), diazepam (30 mg/die) e morfina (20 mg/die) non è tuttavia in grado di ridurre la spasticità muscolare e alleviare il dolore, che comportano la progressiva riduzione del grado di autonomia della paziente (paziente allettata). Si decide quindi di eseguire come test un’iniezione subaracnoidea di baclofene. In relazione alla discreta risposta ottenuta (seppur non completa), si decide di posizionare una pompa subaracnoidea a rilascio continuo di baclofene. L’impianto viene eseguito in anestesia generale senza complicanze immediate relative alla procedura. Si inizia la somministrazione di baclofene. Già dalla seconda giornata post-operatoria si nota una progressiva riduzione della spasticità e della sintomatologia dolorosa; dalla quarta giornata si inizia a ridurre progressivamente la terapia antidolorifica orale che viene sospesa dopo 1 mese; a 3 mesi di distanza la paziente ha un recupero motorio quasi completo (deambula autonomamente con girello) con scomparsa della sintomatologia dolorosa in assenza di significativi effetti collaterali. DISCUSSIONE La SPS refrattaria alla terapia orale convenzionale è molto difficile da trattare. La letteratura riporta 6 casi di pazienti affetti da SPS GAD(-) trattati con il baclofene [3,4,5,6], di cui in 3 casi è stata impiantata una pompa a rilascio continuo di baclofene dopo aver eseguito una iniziezione test con un netto miglioramento della sintomatologia, e in un caso dopo aver eseguito un trial di 4 giorni titolando la dose di baclofene fino ad ottenere una buona risposta terapeutica. Dalla nostra esperienza emerge che l’infusione continua subaracnoidea di baclofene può dare un netto miglioramento della sintomatologia della SPS a lungo termine anche in pazienti che all’iniezione test di baclofene avevano avuto una risposta non ottimale.