I farmaci immunomodulanti e immunosoppressori attualmente approvati per il trattamento della sclerosi multipla (SM) (interferone beta [IFNB]-1b e -1a, glatiramer acetato [GA], mitoxantrone e natalizumab), a fronte dell’efficacia a breve termine sull’attività di malattia, possono causare effetti collaterali, perlopiù lievi o moderati, ma talora gravi o letali. I pazienti trattati con IFNB presentano spesso una sindrome simil-influenzale che può essere attenuata con la titolazione iniziale della dose, tende a regredire spontaneamente, ma in alcuni pazienti può persistere a lungo termine. In questi casi i farmaci anti-infiammatori non steroidei possono alleviare i sintomi. Anche le reazioni cutanee locali sono frequenti e si manifestano più spesso con le formulazioni a somministrazione sottocutanea. La corretta tecnica di iniezione e l’utilizzo di auto-iniettori ne riducono la frequenza. Il trattamento con IFNB può causare alterazioni reversibili della conta leucocitaria e degli indici di funzionalità epatica. Non è chiaro se il frequente riscontro di anticorpi anti-nucleo e anti-tiroide nei pazienti con SM sia correlato alla terapia con IFNB o un fenomeno di autoimmunità associato alla malattia. Un altro aspetto controverso è la correlazione tra terapia con IFNB e depressione, un sintomo frequente nei pazienti con SM indipendentemente dal trattamento, sebbene la revisione di Moses e Brandes riporti una prevalenza del 29% prima del trattamento con IFNB e del 40% durante la terapia. Il trattamento con GA è gravato da una frequenza più elevata di eventi avversi nella sede di iniezione rispetto ad IFNB, mentre provoca più raramente reazioni sistemiche, quali dispnea, reazioni allergiche generalizzate e linfoadenopatia. Mitoxantrone, approvato come terapia di seconda linea per la SM, può causare malessere, nausea e vomito nei giorni successivi alla somministrazione, amenorrea, alopecia e neutropenia persistente. Gli effetti avversi più gravi sono la cardiotossicità dose-dipendente e la leucemia acuta, che può manifestarsi anche a distanza di anni dall’ultima somministrazione. Un recente rapporto dell’American Academy of Neurology stima l’incidenza di disfunzione sistolica asintomatica attorno al 12%, di scompenso cardiaco attorno allo 0,4% e di leucemia acuta attorno allo 0,8%, valori più elevati di quanto precedentemente stimato sulla base delle sperimentazioni iniziali. Natalizumab, nonostante sia attualmente il farmaco disponibile più efficace per la terapia della SM ricorrente-remittente (RR), è utilizzato come trattamento di seconda linea o come prima scelta solo nelle forme aggressive, a causa del possibile rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Alla data di aprile 2010 sono 46 i casi segnalati, di cui 11 fatali, pari ad un rischio stimato di 1,33 su 1000 trattati per 2-3 anni. Dopo la commercializzazione del farmaco sono stati segnalati, inoltre, casi di epatotossicità. I farmaci corticosteroidei trovano impiego quasi esclusivamente nel trattamento parenterale a breve termine delle ricadute di SM e, somministrati con questa modalità, provocano solo eccezionalmente effetti avversi rilevanti. La revisione di Moses e Brandes sottolinea correttamente l’importanza di individuare e, se possibile, trattare le reazioni avverse dei farmaci modificanti il decorso della SM allo scopo di consentire la massima aderenza al trattamento. È importante, tuttavia, considerare anche l’impatto della terapia sulla qualità della vita dei pazienti con SM, un aspetto poco considerato nelle sperimentazioni cliniche. Natalizumab è l’unico farmaco per cui esiste un’evidenza di primo livello di un beneficio sulla qualità della vita dei pazienti con SM RR. Di contro, mentre natalizumab e mitoxantrone possono causare effetti collaterali gravi e potenzialmente letali, IFNB e GA hanno dimostrato nel corso degli anni un ottimo profilo di sicurezza, con un rischio trascurabile di reazioni avverse gravi anche per trattamenti prolungati.

Gestione degli eventi avversi dei farmaci modificanti il decorso della malattia nella sclerosi multipla

GAJOFATTO, Alberto
2010

Abstract

I farmaci immunomodulanti e immunosoppressori attualmente approvati per il trattamento della sclerosi multipla (SM) (interferone beta [IFNB]-1b e -1a, glatiramer acetato [GA], mitoxantrone e natalizumab), a fronte dell’efficacia a breve termine sull’attività di malattia, possono causare effetti collaterali, perlopiù lievi o moderati, ma talora gravi o letali. I pazienti trattati con IFNB presentano spesso una sindrome simil-influenzale che può essere attenuata con la titolazione iniziale della dose, tende a regredire spontaneamente, ma in alcuni pazienti può persistere a lungo termine. In questi casi i farmaci anti-infiammatori non steroidei possono alleviare i sintomi. Anche le reazioni cutanee locali sono frequenti e si manifestano più spesso con le formulazioni a somministrazione sottocutanea. La corretta tecnica di iniezione e l’utilizzo di auto-iniettori ne riducono la frequenza. Il trattamento con IFNB può causare alterazioni reversibili della conta leucocitaria e degli indici di funzionalità epatica. Non è chiaro se il frequente riscontro di anticorpi anti-nucleo e anti-tiroide nei pazienti con SM sia correlato alla terapia con IFNB o un fenomeno di autoimmunità associato alla malattia. Un altro aspetto controverso è la correlazione tra terapia con IFNB e depressione, un sintomo frequente nei pazienti con SM indipendentemente dal trattamento, sebbene la revisione di Moses e Brandes riporti una prevalenza del 29% prima del trattamento con IFNB e del 40% durante la terapia. Il trattamento con GA è gravato da una frequenza più elevata di eventi avversi nella sede di iniezione rispetto ad IFNB, mentre provoca più raramente reazioni sistemiche, quali dispnea, reazioni allergiche generalizzate e linfoadenopatia. Mitoxantrone, approvato come terapia di seconda linea per la SM, può causare malessere, nausea e vomito nei giorni successivi alla somministrazione, amenorrea, alopecia e neutropenia persistente. Gli effetti avversi più gravi sono la cardiotossicità dose-dipendente e la leucemia acuta, che può manifestarsi anche a distanza di anni dall’ultima somministrazione. Un recente rapporto dell’American Academy of Neurology stima l’incidenza di disfunzione sistolica asintomatica attorno al 12%, di scompenso cardiaco attorno allo 0,4% e di leucemia acuta attorno allo 0,8%, valori più elevati di quanto precedentemente stimato sulla base delle sperimentazioni iniziali. Natalizumab, nonostante sia attualmente il farmaco disponibile più efficace per la terapia della SM ricorrente-remittente (RR), è utilizzato come trattamento di seconda linea o come prima scelta solo nelle forme aggressive, a causa del possibile rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Alla data di aprile 2010 sono 46 i casi segnalati, di cui 11 fatali, pari ad un rischio stimato di 1,33 su 1000 trattati per 2-3 anni. Dopo la commercializzazione del farmaco sono stati segnalati, inoltre, casi di epatotossicità. I farmaci corticosteroidei trovano impiego quasi esclusivamente nel trattamento parenterale a breve termine delle ricadute di SM e, somministrati con questa modalità, provocano solo eccezionalmente effetti avversi rilevanti. La revisione di Moses e Brandes sottolinea correttamente l’importanza di individuare e, se possibile, trattare le reazioni avverse dei farmaci modificanti il decorso della SM allo scopo di consentire la massima aderenza al trattamento. È importante, tuttavia, considerare anche l’impatto della terapia sulla qualità della vita dei pazienti con SM, un aspetto poco considerato nelle sperimentazioni cliniche. Natalizumab è l’unico farmaco per cui esiste un’evidenza di primo livello di un beneficio sulla qualità della vita dei pazienti con SM RR. Di contro, mentre natalizumab e mitoxantrone possono causare effetti collaterali gravi e potenzialmente letali, IFNB e GA hanno dimostrato nel corso degli anni un ottimo profilo di sicurezza, con un rischio trascurabile di reazioni avverse gravi anche per trattamenti prolungati.
multiple sclerosis
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