La ricostruzione mandibolare

Introduzione Il trattamento delle perdite di sostanza a carico del distretto cervico facciale rappresenta da sempre un’importante problema ricostruttivo soprattutto dal punto di vista del ripristino morfologico e funzionale. Le ossa mascellari sono le strutture più importanti dello scheletro del terzo medio del viso, in quanto forniscono supporto alle strutture sovrastanti, contribuiscono in maniera significativa all'aspetto del viso e permettono funzioni fondamentali quali la masticazione, l'espressione verbale, la deglutizione e la mimica facciale. La maxillectomia, sia essa parziale o totale, può presentare quindi severe conseguenze sia cliniche che psicologiche, data l’importanza della parte centrale del viso nell’identità fisionomica individuale. D’altro canto la mandibola costituisce l’impalcatura ossea di sostegno dei tegumenti del terzo inferiore del viso, dà inserzione alla muscolatura della lingua, ai muscoli masticatori, dà alloggio agli elementi dentali inferiori e rappresenta la struttura mobile responsabile dell’apertura della bocca e della competenza della rima orale. L’interruzione anatomica della mandibola, sia essa post-traumatica o iatrogena, comporta la perdita delle funzioni cui essa è predisposta. Ugualmente, la perdita degli elementi dentari ed il conseguente riassorbimento osseo, determinano una condizione d'alterata funzione masticatoria, fonatoria e deglutitoria(1). L’insieme delle problematiche morfologico-funzionali descritte condiziona profondamente la vita di relazione nel paziente sottoposto a trattamento demolitivo dei mascellari. Qualunque atto ricostruttivo deve quindi prevedere il ripristino non solo dell’aspetto morfologico e di sostegno dei mascellari, ma anche e soprattutto delle funzioni di cui gli stessi rappresentano una determinante essenziale. L'utilizzo di una chirurgia ossea appropriata e l'applicazione dei moderni concetti d'implantologia consentono di ottenere risultati stabili nel tempo(2,3,4). L’utilizzo di lembi compositi osteo-cutanei, osteo-mio-cutanei, mio-cutanei e fascio-cutanei consente di ricostruire qualunque deficit complesso dei mascellari(5,6,7). L’autonomia vascolare dei lembi ossei e i ridotti tempi di guarigione costituiscono uno dei principali vantaggi di questa metodica(8). In presenza di deficit ossei o prevalentemente ossei del distretto maxillo-facciale la Fibula occupa un posto di primaria importanza tra i lembi microchirurgici. La grande disponibilità d’osso, la versatilità dimostrata grazie alla possibilità di modellazione mediante diverse osteotomie senza il rischio di devascolarizzazione dei segmenti ottenuti(9), le caratteristiche implantari ideali(10,11), il minimo riassorbimento osseo nel tempo(12), e l’assenza di esiti a distanza del sito donatore(13) conferiscono al lembo di perone un ruolo di primaria importanza. Negli ultimi anni, sulla scorta dell’esperienza accumulata nelle ricostruzioni microchirurgiche in pazienti oncologici, è stata descritta la possibilità d’incrementare le creste alveolari di mascellari gravemente atrofici. Anche in questo contesto le caratteristiche peculiari del lembo di fibula ne hanno consentito un largo utilizzo, fino ad essere considerato il lembo di scelta(14-16).