Protocollo per la presa in carico riabilitativa preoperatoria in pazienti candidati ad intervento di chirurgia toracica o addominale alta

Introduzione I soggetti sottoposti a chirurgia toracica e addominale alta possono andare incontro a complicanze postoperatorie. Il rischio di tali complicanze aumenta in presenza di alcuni fattori predisponenti, il cui impatto può essere ridotto da un approccio riabilitativo preoperatorio mirato, adeguato ed appropriato, come riportato anche da Pouwels et al. Tale approccio però non può essere erogato indistintamente a tutti i pazienti in attesa di intervento, poiché ciò potrebbe costituire un notevole dispendio di risorse umane, strutturali ed economiche, spesso sproporzionato rispetto alle reali percentuali di rischio dei singoli pazienti. È indispensabile quindi, adeguare la valutazione, l’educazione e l’eventuale trattamento riabilitativo alle reali problematiche del singolo paziente, in particolare a quelle che aumentano il rischio di complicanze postoperatorie (Valkenet et al.). In una review di Bettelli, si sottolinea l’importanza di promuovere studi dedicati a stabilire quale sia il gold standard nella valutazione preoperatoria, che comprenda le problematiche psicofisiche del paziente, le modificazioni dovute all’età e l’impatto dell’intervento e delle modalità di anestesia. L’obiettivo di questo studio è quello di formulare un protocollo di presa in carico delle persone candidate ad intervento chirurgico addominale alto, specifico in base alle caratteristiche dei pazienti, seguendo i dati presenti in letteratura. Materiali e metodi A tal proposito è stata effettuata una revisione bibliografica su PUBMED, SCIELO, COCHRANE, dal 2007 al 2017. Sono stati considerati solo studi su umani e in lingua inglese. Sono stati analizzati studi clinici controllati, revisioni sistematiche, metanalisi. Risultati In base alla revisione della letteratura si evince come i pazienti nella fase preoperatoria possano essere suddivisi in base ai fattori di rischio determinati in base a: funzionalità respiratoria, comorbidità (quali obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete), abitudini di vita (esempio il tabagismo, l’inattività fisica), età, presenti al momento dell’eleggibilità all’intervento, mediante una scala a punteggio. Per questo motivo i pazienti verranno suddivisi in tre gruppi per i quali saranno previste diverse modalità di presa in carico ed un approccio riabilitativo diverso a seconda del gruppo. Nel primo gruppo sono compresi i pazienti a basso rischio, con FEV1 > 2 L o > 60% pred (espirazione forzata al primo secondo) e DLCO > 60% (diffusione alveolocapillare del monossido di carbonio) e senza comorbidità e fattori di rischio ambientali. Nel secondo gruppo rientrano quei soggetti a medio rischio, con FEV1 < 2 L o < 60% pred e DLCO < 60%, con 1 o 2 fattori di rischio/comorbidità. Nel terzo gruppo rientrano i soggetti ad alto rischio, con FEV1 < 2 L o < 60% pred e DLCO < 60%, e con almeno 3 fattori di rischio/comorbidità. Il primo gruppo prevede solo un approccio di educazione preoperatoria ad uno stile di vita più attivo e sano e di educazione alla tosse in preparazione all’intervento. Il secondo si inserisce nel protocollo impostazione di un programma di allenamento/adattamento in seguito a valutazione della tolleranza allo sforzo mediante test del cammino dei 6MWT (minute walk test), istruzione all’eventuale terapia inalatoria e alla disostruzione bronchiale. Il terzo gruppo viene seguito con intensità superiore sia nel numero delle sedute sia nell’impegno del fisioterapista dedicato. Conclusioni La riabilitazione cardiorespiratoria nel preintervento può contribuire a ridurre notevolmente le complicanze nel periodo postoperatorio. L’approccio deve essere comunque erogato tenendo conto dei reali fattori di rischio del singolo paziente, delle risorse umane e strutturali da dedicare, dell’impatto economico di tale protocollo. La valutazione dei fattori di rischio, la conseguente suddivisione dei pazienti in gruppi in base al punteggio stabilito e l’attuazione di un protocollo riabilitativo-educativo mirato, adeguato e controllato possono sicuramente ottimizzare l’approccio al paziente e migliorare l’outcome nel postoperatorio, con riduzione delle complicanze e dei tempi di degenza.