Recupero neuromuscolare e funzionale del cammino e dell’equilibrio in pazienti sottoposti a ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore con innesto autologo di tendine gracile e semitendinoso e con legamenti artificiali: studio pilota.

Introduzione: Il legamento crociato anteriore (LCA) rappresenta il perno centrale della stabilità del ginocchio. È stato ipotizzato che l’LCA abbia anche un’importante funzione propriocettiva nel mantenimento dell’equilibrio. Studi istologici hanno rilevato la presenza di propriocettori indovati nel legamento, responsabili delle informazioni di accelerazione/decelerazione e cambio di posizione. Essi captano perturbazioni di velocità, pressione e posizione stimolando la branca afferente dell’arco riflesso (costituita dai neuroni sensitivi) che propaga l’impulso al midollo spinale. In letteratura non vi sono studi che abbiano valutato il recupero globale (neuromuscolare e funzionale) dei pazienti affetti da esiti di ricostruzione del LCA con specifici protocolli strumentali. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare il recupero neuromuscolare e funzionale del cammino e dell’equilibrio nei pazienti sottoposti ad intervento ricostruttivo di LCA con tecnica di innesto autologo di tendine gracile e semitendinoso e con legamenti artificiali. Materiali e Metodi: Sono stati reclutati 39 pazienti sottoposti ad intervento ricostruttivo di LCA. Tutti i pazienti hanno eseguito lo stesso protocollo riabilitativo con esercizi di rinforzo muscolare ed esercizi propriocettivi statici e dinamici. Sono state quindi eseguite valutazioni strumentali a distanza di 3, 6 e 12 mesi dall’intervento presso la UOC di Neuroriabilitazione dell’AOUI di Verona. Sono state condotte valutazioni relative al recupero dell’equilibrio tramite posturografia e al recupero del cammino tramite Gait Rite System. L’analisi dei pattern di attivazione neuromotoria durante il cammino è stata effettuata mediante EMG di Superficie a livello del muscolo bicipite femorale e retto femorale. Il recupero muscolare è stato valutato tramite ECO Muscolo-Scheletrica analizzando le dimensioni del muscolo semitendinoso (Cross Sectional Area-CSA e Muscolar Tickness-MT) e tramite Elastosonografia, analizzando la percentuale di tessuto fibroso(%HRD) del ventre muscolare. I dati sono stati analizzati mediante test non parametrici considerata la distribuzione dei dati secondo non-normalità. Risultati: L’analisi del cammino ha mostrato un miglioramento a 6 mesi di tutte le variabili spazio-temporali analizzate, seguito da un plateau di mantenimento. Le differenze statisticamente significative tra gli arti presenti a 3 mesi, scompaiono a 6 mesi. Si sono osservati un aumento della velocità, della lunghezza del passo (p=0.028), della fase di appoggio e di singolo supporto dell’arto affetto con contemporanea diminuzione della fase di oscillazione e doppio supporto. Ciò rappresenta un progressivo spostamento del carico dall’arto sano all’arto operato, con un relativo bilanciamento del carico tra i due arti ed una maggiore stabilità. La posturografia ha riscontrato nelle varie situazioni sensoriali una graduale diminuzione dell’Area sottesa dalle oscillazioni del centro di pressione e del Perimetro delle oscillazioni totali nel passaggio 3-6 mesi, seguita da un plateau di mantenimento o lieve peggioramento (non significativo). I miglioramenti significativi si sono osservati nelle valutazioni ad occhi chiusi. Proprio in assenza del feedback visivo la sensibilità propriocettiva diventa fondamentale per permettere il mantenimento della stabilità posturale. A 6 mesi si assiste ad un recupero della funzione propriocettiva dell’articolazione. Il lieve peggioramento a 12 mesi può essere spiegato dalla cessazione della riabilitazione neuromotoria post-intervento. L’EMGs ha mostrato un miglioramento significativo a 3 mesi che riguarda i timing di attivazione del muscolo retto (p<0.042) e per il muscolo bicipite (p<0.005), pur mostrando un’anticipazione nel picco di attivazione nel lato affetto tra i 3 ed i 6 mesi, con una progressiva “normalizzazione” con il lato sano, a testimoniare un ripristino della velocità di attivazione delle fibre muscolari. L’ecografia ha evidenziato un progressivo aumento dei valori di CSA e MT nel tempo con una riduzione della percentuale di tessuto fibroso rispetto al lato sano. Il confronto tra le due tecniche ha mostrato lo stesso andamento. Conclusione: Dai risultati preliminari emerge che il recupero della deambulazione avviene prevalentemente nei primi 6 mesi dall’intervento (fase riabilitativa) con un progressivo miglioramento della distribuzione del carico. Al termine della fase riabilitativa si assiste ad un lieve peggioramento della propriocezione che può limitare la ripresa dell’attività ludico-sportiva: poiché il recupero propriocettivo comporta una riprogrammazione dei sistemi neurologici che portano alla ripresa del senso artrocinetico dell'articolazione compromesso in seguito ad intervento chirurgico, un'indicazione utile sarebbe quella di continuare l’esecuzione di esercizi propriocettivi anche successivamente alla fase riabilitativa. Il recupero muscolare avviene nelle fasi più tardive, per tanto si conferma l’utilità di proseguire con esercizi di rinforzo muscolare anche dopo la fase riabilitativa.