Modificazioni a livello del sistema nervoso periferico nel paziente con ictus cerebrale e spasticità di arto superiore. correlati neurofisiologici, ecografici e clinici

Introduzione: La spasticità post stroke ha una prevalenza che varia dal 4 al 42%. L’uso dell’ecografia muscolo- scheletrica nell’ambito della spasticità è ormai ampiamente riconosciuto. Viene usata non solo come guida a procedure invasive, ma anche come strumento valutativo delle caratteristiche del muscolo al fine di stabilire l’eventuale risposta ad un trattamento focale della spasticità. Per quanto riguarda l’ecografia di nervo periferico nella spasticità, sin ad ora l’attenzione è stata più che altro rivolta all’uso dell’ecografia come guida a procedure invasive diagnostico-terapeutiche (blocchi anestetici, fenolici, alcolizzazioni); sono pochi gli studi presenti in letteratura sulle caratteristiche ecografiche di esso nell’emiparesi e nella spasticità. Lo scopo dello studio è valutare i parametri ecografici e neurofisiologici dei nervi mediano ed ulnare nel paziente con spasticità di arto superiore come esito di ictus cerebrale, confrontandoli con le caratteristiche dell'arto superiore sano, al fine di evidenziare eventuali alterazioni specifiche di tali nervi in relazione al quadro clinico. Materiali e Metodi: Sono stati inclusi pazienti adulti con spasticità ai muscoli dell'arto superiore. Di questi pazienti sono state calcolate ecograficamente la cross sectional area e la durezza (mediante elastosonografia) dei nervi mediano ed ulnare a livello di polso, avambraccio e gomito; sia dell’arto superiore affetto che di quello sano. Inoltre di entrambi gli arti superiori è stato eseguito uno studio neurofisiologico degli stessi nervi. A questi dati strumentali si è accompagnata una valutazione clinica della spasticità di polso e dita attraverso scale di valutazione specifiche (MAS, Grado di Tardieu, Angolo di Tardieu). Risultati: Sono stati esaminati 20 soggetti (15 uomini e 5 donne) con età media di 67 anni, con un quadro di spasticità a livello dei muscoli flessori del polso e delle dita della mano come esito di ictus, sia ischemico che emorragico. L’analisi dei dati raccolti evidenzia una differenza statisticamente significativa della conduzione motoria e sensitiva di entrambi i nervi nell’arto superiore spastico rispetto al controlaterale, nonché un’aumentata CSA del nervo mediano al gomito nell’arto affetto rispetto al sano. A questo si associano correlazioni tra il grado di spasticità e i valori neurofisiologici ed ecografici del nervo ulnare nell’arto superiore affetto. Conclusione: Possiamo concludere dicendo che nel paziente con spasticità di arto superiore come esito di ictus cerebrale sono presenti delle alterazioni neurofisiologiche ed ecografiche dei nervi mediano ed ulnare dell’arto superiore affetto quando confrontato con quello sano. Tali alterazioni possono essere giustificate sia da modificazioni primarie conseguenti all’ictus (inibizione trans-sinaptica, neuropatia a “dying back”) che da modificazione secondarie a livello periferico (alterazioni strutturali del muscolo dell’arto emiplegico, ipoafflusso vascolare dell’emisoma colpito). A questi aspetti si aggiunge la postura obbligata dell’arto superiore spastico (nel nostro campione il pattern IV secondo Hefter era il maggiormente rappresentato), che può determinare punti di intrappolamento nervoso. Dal punto di vista clinico queste informazioni sono utili per indirizzare il trattamento focale della spasticità con tossina botulinica. La riduzione della flessione di polso e delle dita anche in una mano non funzionale può essere utile per ridurre il rischio a lungo termine di neuropatia da compressione. Analogamente, se alla valutazione ecografica del nervo mediano al gomito troviamo una CSA al limite superiore dei valori fisiologici, potrebbe essere utile ridurre la flessione di gomito e la pronazione di avambraccio al fine di allentare la tensione sul nervo mediano a livello del pronatore rotondo.