Pharmacological treatments of panic disorder. A systematic review and meta-analysis of antidepressants versus placebo studies

L’attacco di panico è un episodio in cui la paura o l’ansia si manifestano con almeno 4 di 13 sintomi caratteristici sia psichici che fisici. L’attacco ha in genere un inizio repentino con un picco di intensità raggiunto nell’arco di 10 minuti.Il trattamento del Disturbo da Attacchi di panico (DAP) include sia interventi psicologici che farmacologici, spesso usati in combinazione.Alla luce della complessità di tale condizione e della mancanza di dati prodotti da revisioni sistematiche sull’argomento, abbiamo considerato l’importanza di condurre una revisione sistematica che tenga conto di tutti gli interventi farmacologici attualmente disponibili, utilizzando la tecnica della Network Meta-Analysis (NMA), per poter valutare, quali tra i trattamenti attualmente a disposizione, sono più efficaci e tollerabili.OBIETTIVI: determinare l’efficacia, la tollerabilità e gli effetti collaterali degli antidepressivi in confronto al placebo nel trattamento del DAP con o senza agorafobia.METODI: Il mio lavoro è parte di un progetto più ampio, la Network Meta-Analysis (NMA), che coinvolge altri membri internazionali del CCDAN (Cochrane Collaboration Neurosis and Anxiety group). Per questo lavoro sono stati coinvolti due revisori, AC e la sottoscritta (MC). I due revisori hanno indipendentemente analizzato le referenze e gli abstracts (1383) forniti dal CCDAN relative all’argomento, selezionandone 104 come adatte alla revisione. Sono stati poi cercati e trovate le pubblicazioni corrispondenti, dalla lettura delle quali è stato possibile identificare 42 studi. Una volta selezionati gli studi, abbiamo indipendentemente estratto i dati, effettuata una valutazione della qualità degli studi usando il “risk of bias tool” fornito dal Cochrane Handbook. I dati estratti sono stati inseriti e rielaborati utilizzando il software Review Manager versione 5.3, sia per le misure di esito primarie (tasso di risposta al trattamento e pazienti che hanno abbandonato lo studio) che secondarie.RISULTATI: i risultati di questa meta-analisi ampliano le attuali evidenze relative all’efficacia degli antidepressivi nei pazienti affetti da Disturbo da Attacchi di Panico. Un dato interessante emerso è che il trattamento con i triciclici sembrava essere più accettabile rispetto al placebo, dato che non è stato riscontrato nei confronti tra le altri classi di antidepressivi verso placebo. Una spiegazione potrebbe essere il fatto che sono pochi gli studi su triciclico che riportano “il numero di pazienti che riferiscono almeno un effetto collaterale” , e ciò potrebbe essere indicativo di una bias di segnalazione (“reporting bias”). CONCLUSIONI: i risultati di questa meta-analisi sono in linea con ciò che è già risaputo, cioè che gli antidepressivi sono superiori rispetto al placebo nel trattamento del DAP, in termini di efficacia, di tollerabilità, di riduzione dell’ansia e dei sintomi depressivi e nel migliorare il funzionamento sociale.Ciò conferma quello che viene suggerito dalle linee guida internazionali (APA 2009, BAP 2005 and NICE 2011), cioè l’uso dell’antidepressivo come trattamento di prima scelta in associazione con la CBT (terapia cognitivo-comportamentale). Il dato inusuale riguarda la tollerabilità dei TCA. Possiamo ipotizzare che il beneficio prodotto sui sintomi da attacchi di panico possa compensare il profilo di bassa tollerabilità in termini di aderenza al trattamento. Questo dato potrebbe indurci a riconsiderare i triciclici, in particolare l’imipramina, come possibile prima scelta nel trattamento di quelle forme di DAP dove i livelli di ansia sono particolarmente intensi, sfruttando il profilo particolarmente sedativo di questi antidepressivi. Alla luce della qualità delle evidenze possiamo infine affermare che sarebbe necessario condurre altri studi con più alto livello di qualità, in particolare con una maggiore attenzione nel riportare le procedure di randomizzazione e un minore coinvolgimento delle case farmaceutiche per evitare che ciò possa essere fuorviante rispetto alle conclusioni.

A panic attack is a discrete period of fear or anxiety with a rapid onset, reaching a peak within 10 minutes and in which at least 4 of 13 characteristic symptoms, involv-ing both bodily systems and fearful cognitions, are experienced. The treatment of panic disorder (PD) includes psychological and pharmacological interventions, often used in combination. Given the complexity of the condition and the lack of recent data from systematic reviews in PD we have considered the importance of carrying out a comprehensive review of available drug options, in the framework of network meta-analysis (NMA), to assess which treatments, if any, are the most effective and safe. OBJECTIVES: To determine the efficacy, the acceptability and the adverse effects of anti-depressants in comparison to placebo in the treatment of PD with or without agora-phobia.METHODS: My work is part of a bigger project, a network meta-analysis (NMA), involving other international members of the Cochrane Collaboration Neurosis and Anxiety group (CCDAN).The second reviewer (AC) and I (MC) independently checked the references provid-ed by the CCDAN search and selected 104 out of 1383 abstracts and references, as eligible for our review, of which we retrieved the corresponding full texts, whereas possible. We selected 42 eligible studies, we extracted the data, we performed the “quality assessment” of each study using the “risk of bias tool” provided by the Cochrane Handbook. We performed the data entry using Review Manager 5.3 ver-sion and we got results for the primary outcomes (response rate and drop-outs) and secondary outcomes.RESULTS: The results of this meta-analysis expand current evidence on the efficacy of antidepressants in patients with panic disorder. Interestingly, treatment with TCAs was more acceptable than placebo, while treatment with other antidepressants, when compared to placebo, was not associated with a better acceptability profile. In terms of number of patients experiencing at least one adverse effect, there were too few studies reporting data, and this might be suggestive of a reporting bias.CONCLUSIONS: These results are consistent with the fact that antidepressants, which are widely used in people affected by panic disorder, are better than placebo, in terms of effectiveness and tolerability, and also reducing symptoms of anxiety and depression and improving social functioning. This confirms what is already suggested by the international guidelines (APA 2009, BAP 2005 and NICE 2011), where their use is suggested as first line treatment together with CBT. The unusual data regards TCAs tolerability. We might hypothesize that the benefit of the TCAs over panic symptoms might compensate the low tolerability profile in terms of adherence to treatment. So this could suggest us to reconsider this class of antidepressants (in par-ticular imipramine) as a possibile first choice of treatment, maybe for more severe cases, taking advantage of their sedative profile, in those cases where anxiety raises particularly high levels. There is a need of studies with a higher quality, in particular better reporting of the randomization process and less sponsorship bias that could have influenced the results.