Pancreatic Fistula, Predictors Factors and Post Operative Management

Background Lo scopo del dottorato (PhD) è stato quello di individuare e valutare le migliori strategie di gestione delle FP dopo duodenopancreasectomia, cercando di identificare fattori predittivi clinici e biologici validi. Il Prof. Claudio Bassi ha pubblicato nel 2010 uno studio clinico randomizzato che propone una rimozione anticipata dei drenaggi chirurgici in terza giornata post operatorio in pazienti con basso rischio di fistola pancreatica. In questo studio, il dosaggio del amilasi dal drenaggio in prima e terza giornata post operatoria è stato usato per identificare un gruppo di pazienti ad alto rischio di sviluppare una FP. L'obiettivo era quello di verificare l'ipotesi che nei pazienti con amilasi dal drenaggio <5000U / L, la precoce rimozione del drenaggio in terza giornata post operatoria fosse associata a un più basso tasso di FP e di complicanze addominali. Per consolidare l'ipotesi che il valore di 5000 U / L di amilasi dal drenaggio potrebbe rappresentare un cut-off per identificare un gruppo di pazienti a rischio, è stato progettato uno studio internazionale multicentrico con l'obiettivo di raccogliere più dati possibili dopo duodenopancreasectomia. Patients and Methods Tra gennaio 2011 al giugno 2013 un totale di 121 dati di pazienti sottoposti a duodenopancreasectomia in due dei principali centri di chirurgia pancreatica del Regno Unito: Oxford Upper GastroIntestinal Surgical Centre presso Oxford University Hospitals e il Peninsula Hepatico-pancreatico-biliary Cancer Centre presso Plymouth Hospitals NHS Trust.Sono stati inclusi tutti quei pazienti sottoposti a resezioni pancreatiche standard per tumori periampollari. Sono stati esclusi i pazienti con il sopsetto clinico di emorragia postoperatoria (definite in base al ISGPS e re- laparotomia entro 72 ore). Criteri di dimissione sono stati: Assenza di febbre ( < 37 • 5 ° C per > 48 h) , adeguato controllo del dolore, capacità di assumere cibi solidi (almeno 1000kcal/die ) , alvo aperto, adeguata mobilitazione , assenza di complicanze e accettazione di dimissione da parte del paziente . Results Un totale di 121 non consecutive duodenopancreasectomia sono state raccolte in due diversi istituti inglesi. I pazienti sono stati divisi in due gruyppi sulla base della presenza di una FP in accordo con le indicazioni della International Study Group on Pancreatic Fistulae (ISGPF). Abbiamo registrato 23 FP(19 %)%): 7 tipo A, 14 tipo B, and 2 tipo C. I pazienti con una FP avevano amilasi media nel drenaggio di 758 U/L in prima giornata post operatoria e di 4283 in terza giornata post operatoria contro 246 e 137 dei pazienti controllo (p<0.05). Non abbiamo registrato pazienti con amilasi nel drenaggio > 5000 U/L in prima giornata post operatoria. Discussion Lo sviluppo della classificaziopne ISGPF ha creato uno schema comune di comunicazione tra I chirurghi impegnati nella chirurgia resettiva del pancreas. Da quando e` stato adottato questo sistema di classificazione, la misurazione dell`amilasi nel drenaggio chirurgico e il suo trend nei primi giorni post operatori e` stato oggetto di studio di numerosi gruppi nel tentative di individuare fattori predittivi allo svilupopo del FP.Sulla scia dello studio condotto dal prof bassi a Verona e pubblicato nel 2010 indicando il limite di 5000 U/L come fattore predittivo per individuare in prima giornata post operatori aun candidato allo sviluppo di una FP abbiamo eseguito una raccolta di dati attraverso due istituzione inglesi dedicate alla chirurgia resettiva del pancreas. Pur beneficiando della classificazione ISGPF e confermando la validita del dosaggio dell`amilasi nei drenaggi chirurgici in prima giornata post operatoria come fattore di allerta per lo sviluppo di una FP, non siamo stati in grado di indentificare un valore limite predittivo come suggerito dagli studi di Verona. Certamente il limite dello studion e` dovuto alla scarsita di apazienti arruolati e sopratutto alla incapacita di coordinare un protocollo di gestione perioperatoria commune. Per il futuro ci si augura di poter creare un consorcio di istituti che possano raccogliere dati omogenei in trail clinici prospettici randomizzatri.

Background The aim of the PhD project was to evaluate ideal PF management strategies and on the base of assumed and shared clinical and biological PF concepts identify predictors factors during the post operative management after pancreticoduodenectomies. Prof. Claudio Bassi in our Institution published in 2010 a randomized clinical trial proposing an early removal of the surgical drains in post operative day 3 (POD3) in patients with low risk for pancreatic fistula. In that study, the dosage of the drain amylase in POD1 and POD3 was used to indentify a group of patients with high risk to develop a PF. The aim was to test the hypothesis that in patients with drains amylase < 5000U/L an early drain removal in POD3 was associated to lower rate of PF and abdominal complications. To consolidate the hypothesis that the value of 5000 U/L drain amylase could represent a cut off to identify group of risk patients, a international multicentre data collection was designed with the aim to collect more data among different “cultural” approach in the management of the patients and their surgical drain after pancreaticoduodenectomies. Patients and Methods Between January 2011 to June 2013 a total of 121 patients data undergoing to pancreaticoduodenectomy were collected among two Pancreatic Surgical Centre of tertiary University Teaching Hospitals in United Kingdom: Oxford Upper GastroIntestinal Surgical Centre at Oxford University Hospitals and Peninsula Hepatico-pancreatico-biliary Cancer Centre at Plymouth Hospitals NHS Trust. The data were collected through a standard form submitted for any suitable candidate patient who received a pancreaticoduodenectomy. Inclusion criteria were consisting in patients with periampullary tumors who underwent to standard pancreatic resections. Exclusion criteria were consisting in clinical suspect of postpancreatectomy hemorrhage (defined according to ISGPS and re-laparotomy within 72 hours from index operation). Discharge criteria: Absence of temperature (<37.5°C for >48 h), Adequate pain control with oral analgesics, Ability to take solid foods (at least 1000kcal/day), Passage of stools, Adequate mobilization, Absence of complications, Acceptance of discharge by patient. A list of complications and a protocol are formalized according with the literature and International Pancreatic Surgical Centre protocol preoperative and postoperative management. Results A total 121 non-consecutive pancreaticoduodenectomy cases were collected between the two institutions. Patients were divided into two groups based on the presence of a PF, which was defined according to the International Study Group on Pancreatic Fistulae (ISGPF): elevated output from the surgical drain on or after POD3 with an amylase level ≥3 times the upper normal serum value. All of them (%) had serum amylase on POD1 and POD3 recorded. Twenty-three of the 121 developed a PF (19 %): 7 type A, 14 type B, and 2 type C. Patients with a PF had a mean drain amylase on POD1 of 758 U/L and on POD 3 of 4283 compared to POD1 of 246U/L and POD3 187U/L in control patients (p<0.05). We had no patients with drain amylase > 5000 U/L on POD1. Discussion The development of the ISGPF grading system created a standardized classification scheme to permit enhanced research and communication among surgeons and scientists. Since the ISGPF classification was adopted, the drain amylase trend over the first post-operative days was object of numerous studies with the aim to find a predictive cut off value to better address the further management of the patients after their pancreaticoduodenectomy. In this scenario the Verona study founding that amylase content of the drainage fluid of more than 5000 units/L had high positive and negative predictive values for the prediction of clinical fistula was an excellent example. In our project we were meant to consolidate this hypothesis but we were unable to confirm the same Verona study cut off. One of the other major drawbacks was clearly the lack of number and the limited population and centres participating to the data collection. The ideal plan to identify predictor factors of PF would be analyse data from several centres, with different level of experience and different “local and cultural approach” at the management of this patients, to determine the independent predictive factors and then validate the results in another independent population, prospectively.