FATTORI PROGNOSTICI DI MORTALITA’ E MORBIDITA’ POST-EPATECTOMIA NUOVO ALGORITMO DI RIFERIMENTO

Introduzione: La storia della chirurgia epatica moderna ha avuto inizio a partire dal 1956 con la descrizione dell’anatomia funzionale del fegato da parte di Couinaud. Nei decenni successivi molti altri progressi sono stati compiuti. I dati della letteratura indicano un tasso di complicanze compreso 1.2% e il 40% e un tasso di mortalità compreso tra il 3% e il 20% . Il nostro lavoro ha l’obiettivo di identificare fattori prognostici di complicanze in fase pre-chirurgica, di elaborare un modello matematico di previsione del rischio e in funzione di esso di identificare in fase pre-chirurgica tre categorie di pazienti; basso rischio, medio rischio alto rischio. Materiali e Metodi: Dal 1991 al 2011, periodo di studio 20 anni sono state studiate 2100 epatectomie in 2100 pazienti operati in due centri ad alta specializzazione in chirurgia epatica. Si è ritenuto opportuno distinguere il campione di pazienti in due coorti in relazione al periodo temporale in cui gli stessi sono stati sottoposti ad epatectomia. La prima coorte è costituita da 950 pazienti, 523 maschi e 427 femmine, con un’età media di 47 anni e mezzo, sottoposti ad intervento chirurgico negli anni dal 1991 al 2001. La seconda coorte si compone di 1150 pazienti, 690 maschi e 460 femmine, con un’età media di 55 anni, che hanno subito l’intervento nel periodo 2002-2011. Il modello utilizzato per la standardizzazione delle complicanze è rappresentato dalla classificazione delle complicanze chirurgiche di Clavien-Dindo. I fattori prognostici che abbiamo studiato per la definizione del rischio sono: età dei pazienti, il BMI, la tipologia di epatectomia che avevano subito in funzione della sua estensione,MELD staus, ASA staus, Child status,la presenza o meno di un trattamento Chemioterapico neo-adiuvante, il genere. Abbiamo adottato un modello di regressione logistica in cui la variabile dipendente è costituita dal tipo di complicanza chirurgica sulla base della classificazione proposta da Clavien-Dindo (2009). Abbiamo utilizzato per identificare il ruolo dei fattori prognostici nel determinare complicanze il modello statistico di regressione logistica multinomiale. Al fine di testare anche la significatività di possibili effetti interazione tra due o più fattori che sono risultati statisticamente significativi, i modelli di regressione logistica multinomiale sono stati ristimati considerando tra i predittori anche le possibili interazioni. Risultati: Il collettivo complessivo del periodo 1991-2011 è costituito da 2100 pazienti per i quali si rileva una percentuale di complicanze del 19,48% pari, in termini assoluti, a 409 pazienti di età media di poco più di cinquantuno anni e mezzo. La prima coorte è costituita da 950 pazienti, 523 maschi e 427 femmine, con un’età media di 47 anni e mezzo, sottoposti ad intervento chirurgico negli anni dal 1991 al 2001; in questo periodo, le complicanze hanno coinvolto il 15,16% dei soggetti operati che, in valore assoluto, corrispondono a 144 pazienti. Più precisamente, la distribuzione dei pazienti con complicanze post-operatorie sulla base della classificazione di Clavien-Dindo è stata la seguente: grade I: 57 (39,58%), grade II: 44 (30,55%), grade III: 36 (25%), grade IV: 5 (3,47%), grade V: 2 (1,4%). La seconda coorte si compone di 1150 pazienti, 690 maschi e 460 femmine, con un’età media di 55 anni, che hanno subito l’intervento nel periodo 2002-2011; le complicanze osservate in questo arco temporale sono state del 23,04% che, in valore assoluto, corrispondono a 265 pazienti. Nel dettaglio, la distribuzione dei pazienti per livelli di complicanze può essere così sintetizzata: grade I: 104 (39,36%), grade II: 62 (23,47%), grade III: 82 (31,05%), grade IV: 12 (4,4%), grade V: 5 (1,72%).Ad eccezione del genere per il quale non si evidenzia mai un legame importante con il tipo di complicanza, le altre variabili sembrano esprimere quasi sempre una relazione significativa; pertanto, pur con alcune differenze rilevanti, l’età, lo status ASA, l’indice di massa corporea (BMI), il MELD, il CHILD status, insieme con l’estensione dell’epatectomia e la presenza di un trattamento chemioterapico, sono classificabili tra i principali predittori significativi della probabilità di complicanze per entrambi le coorti di pazienti. Dall’analisi delle interazione dei fattori prognostici è stato possibile identificare tre possibili scenari, in funzione della possibilità di osservare complicanze.Analizzando nel dettaglio i valori che i fattori assumono sui pazienti appartenenti ad ogni specifico gruppo, sono considerati a basso rischio i soggetti relativamente giovani con un’età compresa tra i 15 e i 50 anni, normopeso o in sovrappeso (quindi, con un BMI medio-alto), con un indicatore MELD che si aggira tra 15 e 20, un’ASA status compreso tra I e II, CHILD status A e B, che hanno subito un’epatectomia di estensione limitata o maggiore e che, in ogni caso, non seguono alcuna chemioterapia neo-adiuvante. Al secondo gruppo (medio rischio) appartengono i soggetti di età più elevata, compresa tra i 50 e i 70 anni, in sottopeso e, quindi, con un indice di massa corpora al di sotto di 20, uno status MELD tra 20 e 30, un’ASA ai livelli II o III, CHILD status B, sottoposti ad un’epatectomia maggiore o allargata e a trattamento chemioterapico. Infine, nel gruppo a rischio più elevato rientrano i soggetti molto avanti con l’età, dai 70 agli oltre 80 anni, con un BMI compreso tra 17 e 18,5, un MELD status tra 30 e 39, ASA ad un livello III o IV, CHILD status B o C, operati di epatectomia allargata o super-rallargata e sottoposti a chemioterapia neo-adiuvante.. Infine è stato elaborato un modello logistico binario per elaborare un algoritmo di previsione di complicanze. Conclusioni: Questo studio propone un modello di previsione del rischio chirurgico in pazienti sottoposti a ad epatectomia, identifica tre classi di rischio, in relazione alla probabilità di osservare complicanze (basso,medio,alto) in fase post-chirugica. Abbiamo tentato di colmare un gap attualmente presente in letteratura, tra l’avanzamento tecnologico e tecnico di questa chirugia e l’elevata morbidità e mortalità tutt’ora presenti.Avvertiamo tuttavia la necessità di validare il modello matematico di previsione del rischio con uno studio prospettico.

Background: The history of modern liver surgery has started since 1956 with the description of the functional anatomy of the liver by Couinaud. In the following decades many advances have been made. Data in the literature indicate a rate of complications including 1.2% and 40% and a mortality rate of between 3% and 20%. Our work aims is to identify prognostic factors of complications in the pre-surgical phase, to develop a mathematical model for the prediction of risk and on it,to identify in pre-surgical phase three categories of patients ; low risk, medium risk high risk. Methods: From 1991 to 2011, a period of 20 years,2100 hepatectomy were studied in 2100 patients, operated in two highly specialized centers in liver surgery. We considered appropriate to distinguish patients in two cohorts in relation to the time period in which they were subjected to hepatectomy. The first cohort consists of 950 patients, 523 males and 427 females, with a mean age of 47,5 years, undergoing surgery in the years 1991-2001. The second cohort consists of 1150 patients, 690 males and 460 females, with a mean age of 55 years, who underwent surgery during the period 2002-2011. The model used for the standardization of the complications is the classification of surgical complications of Clavien-Dindo. The prognostic factors that we have studied for the definition of risk are: age of the patients, the BMI, the type of hepatectomy who had undergone a function of its extension, MELD staus, ASA staus, Child status, the presence or absence of a chemotherapeutic treatment neo-adjuvant, gender. We have adopted a logistic regression model where the dependent variable is the type of surgical complication on the basis of the classification proposed by Clavien-Dindo (2009). We used to identify the role of prognostic factors in determining complications, the statistical model of multinomial logistic regression. In order to test the significance also of possible interaction effects between two or more factors that are statistically significant, the multinomial logistic regression models were reestimated between the predictors also considering possible interactions. Results: The total collective for the period 1991-2011 is made up of 2100 patients for whom it is noted a complication rate of 19.48 % or , in absolute terms, in 409 patients with an average age of just over fifty years and a half. The first cohort consists of 950 patients , 523 males and 427 females, with a mean age of 47 years and a half , undergoing surgery in the years 1991-2001 ; in this period , complications involving the 15,16% of the subjects operated that , in absolute value, corresponding to 144 patients . More precisely , the distribution of patients with post-operative complications on the basis of the classification of Clavien - Dindo was as follows : grade I: 57 ( 39.58 % ) , grade II : 44 ( 30.55 % ) , grade III : 36 ( 25%), grade IV: 5 (3.47 %) , grade V: 2 (1.4%) . The second cohort consists of 1150 patients , 690 males and 460 females, with a mean age of 55 years, who underwent surgery during the period 2002-2011 ; complications observed in this time period were of 23.04 %, which, in absolute value, corresponding to 265 patients . In detail, the distribution of patients by level of complications can be summarized as follows : grade I: 104 ( 39.36 %) , grade II: 62 ( 23.47 %) , grade III: 82 ( 31.05 %) , grade IV: 12 (4.4%) , grade V: 5 (1.72 %). With the exception of the gender for which there is no evidence ever an important link with the type of complication, other variables seem to express almost always a significant relationship; therefore, though with some important differences, age, status ASA, the body mass index (BMI), the MELD, the CHILD status, together with the extension of hepatectomy and the presence of a chemotherapeutic treatment, are classified among the main significant predictors of the probability of complications for both cohorts of patients. By the analysis of the interaction of prognostic factors was possible to identify three possible scenarios , depending on the possibility to observe in detail complications,are considered low risk, subjects relatively young aged between 15 and 50 years , normal weight or overweight (ie , with a BMI over medium-high ) , with a MELD indicator between 15 and 20 , ASA status I and II , CHILD status A and B , who underwent limited hepatectomy or larger, and that, do not follow any neo-adjuvant chemotherapy . The second group ( medium risk ) belong to the subjects of higher age , between 50 and 70 years , in underweight and , therefore , with a body mass index corpora to below 20 , a status MELD between 20 and 30 , ASA II or III status CHILD B, underwent major hepatectomy or enlarged and chemotherapy. Finally, the group at highest risk subjects from 70 to 80 years , with a BMI between 17 and 18.5 , a MELD status between 30 and 39 ASA III or IV , CHILD status B or C , operated for extended hepatectomy or super-large and subjected to neo-adjuvant chemotherapy. Was finally developed a binary logistic model to develop a predictive algorithm of complications. Conclusion: This study proposes a model of prediction of surgical risk in patients undergoing hepatectomy ,for identifies three classes of risk in relation to the probability of observing complications (low, medium, high) in the post-for surgical phase. We have attempted to fill a gap currently present in the literature, between technical and technological advancement of this surgery and the high morbidity and mortality still present. We fill however, the need to validate the mathematical model of risk prediction with a prospective study.