La stenosi della valvola aortica (SA) è la più comune malattia delle valvole cardiache nel mondo occidentale. L'incidenza della stenosi della valvola aortica è in aumento per l'invecchiamento della popolazione. Nonostante diverse possibilità di cura , come il trattamento medico, la valvuloplastica con palloncino, la sostituzione chirurgica della valvola aortica che ancora oggi è considerata il "gold standard", tuttavia 2/3 dei pazienti si presentano all'intervento con un altissimo profilo di rischio chirurgico e vengono perciò rifiutati dal chirurgo per un intervento chirurgico tradizionale. L'invecchiamento della popolazione mondiale e l'allungamento nella speranza di vita che questi pazienti hanno vi è crescente necessità di offrire anche a questa fascia di "grandi anziani" un trattamento meno invasivo di impianto di valvola aortica. L'impianto di una valvola aortica transcatetere (TAVI) consente di impiantare una valvola senza l'uso di una sternotomia, a cuore battente e senza la necessità di applicare la circolazione extracorporea. Nella presente tesi, abbiamo riportato la nostra esperienza di TAVI eseguite nel Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, dell' l'Università di Verona, utilizzando una valvola espandibile con palloncino (Edward-Sapien) e di valvole autoespandibili del tipo "Corevalve". Le vie di accesso sono state: la trans-femorale, trans- apicali e attraverso l'arteria succlavia. Viene presentato in questa tesi il follow-up a breve e lungo termine , con particolare attenzione sia all'esito clinico che alla performance emodinamica dei dispositivi impiantati. Abbiamo inoltre analizzato alcune applicazioni particolari di tale tecnologia quale il trattamento dell' insufficienza aortica in un paziente con VAD (Ventricular Assist Device) Heart Mate II valutando le principali complicanze procedurali, sia vascolari che valvolari I risultati dello studio hanno dimostrato un'alta efficacia della procedura. Gli effetti emodinamici delle protesi si sono mantenuti nel follow-up a lungo termine . Nessuno dei pazienti ha avuto bisogno di intervento chirurgico a cuore aperto sia quale trattamento immediato che a lungo termine . Nel follow up a breve e lungo termine, la causa di mortalità cardiaca è stata minore rispetto a quella non cardiaca e l' Euroscore II è stato il più significativo indice nel prevedere la mortalità operatoria che non l' Euroscore logistico. Un EuroSCORE II elevato è stato in grado di prevedere la mortalità cardiaca a lungo termine nei pazienti con scompenso cardiaco. Complicanze vascolari precoci era più comuni rispetto a quelli a lungo termine. La selezione adeguata dei pazienti è un punto chiave per ottenere ottimi risultati nella procedura. Siamo fermamente convinti che, superate alcune limitazioni , questa tecnica emergente avrà una diffusione molto veloce. Tuttavia, non si deve dimenticare che, al fine di garantire lo straordinario successo di questa nuova procedura minimamente invasiva, il lavoro di squadra (Team work) dovrebbe rimanere un punto chiave. Questo permetterà di selezionare il miglior dispositivo e l'accesso vascolare più appropriato per ogni paziente, nonché di garantire il miglior risultato tecnico e la cura post-procedurale necessaria.

Aortic valve stenosis is the commonest valvular heart disease in western world. An incidence of aortic valve stenosis is increasing as ageing of population. In spite of several option for management of this disorder like observation, medical treatment, balloon valvuloplasty, surgical aortic valve replacement is consider as the gold standard. However, there are 2/3 of patients are consider as high risk for surgical treatment and refused by surgeon for open heart surgery. Therefore, with the ageing of global population, the lengthening in life-expectancy and the consequent growing need to treat elderly patients with severe AS, there is a wide population who would benefit from a less invasive way of replacing the aortic valve. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) allows the aortic valve to be implanted without a sternotomy, with beating heart and without the need for routine cardiopulmonary support. In the present series, we reported our prospective single centre experience about TAVI in a the Department of Cardiovascular Sciences, at the University of Verona, using both balloon expandable Edward-Sapien and self expanding Core-Valve devices, through trans-femoral, trans-apical and sub-clavian approaches. We report on early (30days) and long term follow up results, focusing on both clinical outcome and hemodynamic performance of the devices. We also investigated some peculiar fields of application, such as the treatment of severe aortic insufficiency in Heart Mate II patient, and speculated on the main potential procedural complications, such as the vascular complication and the periprosthesis leakage. 12 In present series we found that procedural success was high. Hemodynamic function of prosthesis was well maintained up to long term follow up. Moreover, neither patient needed emergency conversion to open heart surgery nor underwent aortic valve replacement on long term follow up. Non-cardiac mortality was higher than cardiac causes on both short term and long term follow up. Euroscore II is more predictor of operative mortality then logistic Euroscore. High EuroScore II and heart failure patients are predictor of long term mortality. Vascular complication was most common immediately after procedure. Proper patients screening and selection of proper approach is key to success. Recent improvements in the introducer and delivery system increase the procedural success and decrease complications. We strongly believe that, once some current limitations and concerns are overcome, this emerging technique will have a very fast and wide spread. However, it should not be forgotten that, in order to guarantee the extraordinary success of this new minimally invasive procedure, the heart team approach should remain a key-point. This will allow to select the best device and the most appropriate vascular access for each patient, as well as to guarantee the best technical result and the necessary post-procedural care.

TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION- NEW INNOVATION IN AORTIC VALVE Replacement

DANDALE, Rajesh Madhukar
2013

Abstract

La stenosi della valvola aortica (SA) è la più comune malattia delle valvole cardiache nel mondo occidentale. L'incidenza della stenosi della valvola aortica è in aumento per l'invecchiamento della popolazione. Nonostante diverse possibilità di cura , come il trattamento medico, la valvuloplastica con palloncino, la sostituzione chirurgica della valvola aortica che ancora oggi è considerata il "gold standard", tuttavia 2/3 dei pazienti si presentano all'intervento con un altissimo profilo di rischio chirurgico e vengono perciò rifiutati dal chirurgo per un intervento chirurgico tradizionale. L'invecchiamento della popolazione mondiale e l'allungamento nella speranza di vita che questi pazienti hanno vi è crescente necessità di offrire anche a questa fascia di "grandi anziani" un trattamento meno invasivo di impianto di valvola aortica. L'impianto di una valvola aortica transcatetere (TAVI) consente di impiantare una valvola senza l'uso di una sternotomia, a cuore battente e senza la necessità di applicare la circolazione extracorporea. Nella presente tesi, abbiamo riportato la nostra esperienza di TAVI eseguite nel Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, dell' l'Università di Verona, utilizzando una valvola espandibile con palloncino (Edward-Sapien) e di valvole autoespandibili del tipo "Corevalve". Le vie di accesso sono state: la trans-femorale, trans- apicali e attraverso l'arteria succlavia. Viene presentato in questa tesi il follow-up a breve e lungo termine , con particolare attenzione sia all'esito clinico che alla performance emodinamica dei dispositivi impiantati. Abbiamo inoltre analizzato alcune applicazioni particolari di tale tecnologia quale il trattamento dell' insufficienza aortica in un paziente con VAD (Ventricular Assist Device) Heart Mate II valutando le principali complicanze procedurali, sia vascolari che valvolari I risultati dello studio hanno dimostrato un'alta efficacia della procedura. Gli effetti emodinamici delle protesi si sono mantenuti nel follow-up a lungo termine . Nessuno dei pazienti ha avuto bisogno di intervento chirurgico a cuore aperto sia quale trattamento immediato che a lungo termine . Nel follow up a breve e lungo termine, la causa di mortalità cardiaca è stata minore rispetto a quella non cardiaca e l' Euroscore II è stato il più significativo indice nel prevedere la mortalità operatoria che non l' Euroscore logistico. Un EuroSCORE II elevato è stato in grado di prevedere la mortalità cardiaca a lungo termine nei pazienti con scompenso cardiaco. Complicanze vascolari precoci era più comuni rispetto a quelli a lungo termine. La selezione adeguata dei pazienti è un punto chiave per ottenere ottimi risultati nella procedura. Siamo fermamente convinti che, superate alcune limitazioni , questa tecnica emergente avrà una diffusione molto veloce. Tuttavia, non si deve dimenticare che, al fine di garantire lo straordinario successo di questa nuova procedura minimamente invasiva, il lavoro di squadra (Team work) dovrebbe rimanere un punto chiave. Questo permetterà di selezionare il miglior dispositivo e l'accesso vascolare più appropriato per ogni paziente, nonché di garantire il miglior risultato tecnico e la cura post-procedurale necessaria.
TAVI
Aortic valve stenosis is the commonest valvular heart disease in western world. An incidence of aortic valve stenosis is increasing as ageing of population. In spite of several option for management of this disorder like observation, medical treatment, balloon valvuloplasty, surgical aortic valve replacement is consider as the gold standard. However, there are 2/3 of patients are consider as high risk for surgical treatment and refused by surgeon for open heart surgery. Therefore, with the ageing of global population, the lengthening in life-expectancy and the consequent growing need to treat elderly patients with severe AS, there is a wide population who would benefit from a less invasive way of replacing the aortic valve. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) allows the aortic valve to be implanted without a sternotomy, with beating heart and without the need for routine cardiopulmonary support. In the present series, we reported our prospective single centre experience about TAVI in a the Department of Cardiovascular Sciences, at the University of Verona, using both balloon expandable Edward-Sapien and self expanding Core-Valve devices, through trans-femoral, trans-apical and sub-clavian approaches. We report on early (30days) and long term follow up results, focusing on both clinical outcome and hemodynamic performance of the devices. We also investigated some peculiar fields of application, such as the treatment of severe aortic insufficiency in Heart Mate II patient, and speculated on the main potential procedural complications, such as the vascular complication and the periprosthesis leakage. 12 In present series we found that procedural success was high. Hemodynamic function of prosthesis was well maintained up to long term follow up. Moreover, neither patient needed emergency conversion to open heart surgery nor underwent aortic valve replacement on long term follow up. Non-cardiac mortality was higher than cardiac causes on both short term and long term follow up. Euroscore II is more predictor of operative mortality then logistic Euroscore. High EuroScore II and heart failure patients are predictor of long term mortality. Vascular complication was most common immediately after procedure. Proper patients screening and selection of proper approach is key to success. Recent improvements in the introducer and delivery system increase the procedural success and decrease complications. We strongly believe that, once some current limitations and concerns are overcome, this emerging technique will have a very fast and wide spread. However, it should not be forgotten that, in order to guarantee the extraordinary success of this new minimally invasive procedure, the heart team approach should remain a key-point. This will allow to select the best device and the most appropriate vascular access for each patient, as well as to guarantee the best technical result and the necessary post-procedural care.
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