Endoscopic management of pseudocyts following resection for pancreatic neoplasia or pancreatitis: a comparative study with long term follow-up

Le pseudocisti pancreatiche sono fra le complicanze più frequenti della pancreatite cronica, di quella acuta e dei traumi pancreatici. Da un punto di vista istopatologico, una pseudocisti pancreatica può essere descritta come una cavità a contenuto liquido delimitata da una parete costituita da tessuto fibroso o di granulazione, ma priva di un rivestimento epiteliale. Il meccanismo fisiopatologico che induce la formazione di una pseudocisti consiste nella rottura del sistema duttale pancreatico con fuoriuscita di succo pancreatico nel parenchima ghiandolare; la reazione infiammatoria che segue si organizza formando la parete fibrosa. Questa rottura può essere secondaria ad infiammazione e necrosi (pancreatite), o ad un aumento della pressione intraduttale (litiasi) o ad un trauma, che può essere anche secondario ad un intervento chirurgico. Le pseudocisti pancreatiche hanno una presentazione clinica molto variabile che va da lesioni completamente asintomatiche a formazioni che causano dolore addominale, sindrome subocclusiva da compressione gastrica o duodenale e possono presentarsi come una massa palpabile o, più raramente, con ittero. Uno dei principali fattori che influenza la gestione delle pseudocisti risiede nell’eziologia delle pseudocisti stesse. Quelle che si formano in seguito a pancreatite acuta possono risolversi spontaneamente in 4 o 6 settimane, con un completo riassorbimento della componente liquida e “restituito ad integrum” della ghiandola pancreatica e dei tessuti circostanti. Nella pancreatite cronica invece la risoluzione spontanea avviene raramente, in quanto la parete della pseudocisti ha il tempo di organizzarsi in modo definitivo con una componente fibrotica. In letteratura viene riportata una percentuale di risoluzione spontanea del 25% in corso di pancreatite cronica. Le indicazioni per una terapia interventistica riguardano le pseudocisti complicate, quelle sintomatiche oppure le asintomatiche con diametro > 5 cm, con dimensioni stabili da più di 6 settimane; è infatti altamente improbabile avere una risoluzione spontanea di una pseudocisti dopo 6 settimane dalla comparsa e maggiori sono le dimensioni, maggiori sono i rischi di complicanze gravi quali emorragia, infezione o rottura della cisti. Per quanto riguarda le opzioni terapeutiche, il trattamento chirurgico rappresenta storicamente la terapia di scelta. Ancora oggi, nonostante lo sviluppo di tecniche mini-invasive, la chirurgia ha un ruolo importante soprattutto nel trattamento di pseudocisti complicate da necrosi e infezione, e nelle lesioni cistiche sospette. L’approccio endoscopico alle pseudocisti era già stato tentato negli anni ’70, ma ha conosciuto una significativa espansione solo negli anni ’90. Il primo trattamento endoscopico fu eseguito nel 1973 quando Roger et al. praticarono l’aspirazione di una pseudocisti attraverso lo stomaco. Questa procedura non fu, però, risolutiva, in quanto il liquido si riaccumulava riformando la cisti. Con gli anni la tecnica è andata raffinandosi, fino all’attuale inserimento di una endoprotesi per drenare le raccolte fino al completo collabimento. La pseudocisti deve avere una parete matura (spessore > 3 mm e < 1 cm), deve essere in intimo contatto con la parete dello stomaco e/o duodeno determinandovi anche un’impronta riconoscibile e avere un diametro di almeno 5 o 6 cm. Sarebbe opportuno, inoltre, valutare la presenza di pseudoaneurismi, di ipertensione portale e circoli collaterali per ridurre il rischio di sanguinamento dopo l’incisione della parete. Esistono tre approcci endoscopici al trattamento delle pseudocisti pancreatiche: 1) APPROCCIO TRANSMURALE: consiste nel drenaggio della raccolta posizionando una protesi attraverso la parete gastrica o duodenale; è possibile quando la cisti determina un’impronta ben visibile sulla parete. 2) APPROCCIO TRANSPAPILLARE: consiste nel posizionamento di uno stent attraverso la papilla di Vater avanzando fino a superare, e in tal modo bypassare, la lesione del dotto. Questo approccio viene scelto per drenare le pseudocisti che comunicano con il dotto pancreatico principale e che non determinano un’impronta sullo stomaco o sul duodeno. 3) APPROCCIO TRANSMURALE EUS-GUIDATO: consiste nello svuotamento della raccolta tramite uno stent posizionato nella parete intestinale, sotto il controllo di uno strumento ecoendoscopico. Quest’ultimo consente di individuare cisti < 2 cm, offrendo quindi una maggior sicurezza anche in pazienti che non presentano né l’impronta gastrica né una comunicazione con i dotti. All’ecoendoscopia può essere associato uno studio Doppler dei vasi della parete gastrica, che permette di valutare la presenza di malformazioni dei vasi (varici e aneurismi) riducendo il rischio di sanguinamento. Nonostante l’approccio endoscopico sia in uso dagli anni 80, non esistono ancora linee guida ed un consenso unanime nel definire il suo ruolo nel trattamento delle pseudocisti. Gli studi pubblicati mostrano un alta percentuale di successo con bassi tassi di morbidità, di mortalità e di ricorrenza e migliori risultati rispetto a quelli riportati dopo chirurgia. Tuttavia, questi sono tutti studi retrospettivi e principalmente analizzano singole esperienze con casistiche piccole e con differenze enormi fra tecniche di drenaggio utilizzate. La maggior parte di queste serie sono inoltre eterogenee, includendo pazienti affetti da pseudocisti a diversa eziopatogenesi. Soltanto pochi studi riportano risultati in gruppi omogenei di pazienti, quali pazienti con pancreatite acuta o cronica. Questi studi hanno evidenziato che i pazienti trattati per pseudocisti insorte a seguito di pancreatite cronica hanno risultati migliori rispetto a quelli colpiti da pancreatite acuta. Finora nessuno studio ha analizzato l’approccio endoscopico nelle pseudocisti insorte a seguito di resezioni pancreatiche per neoplasia. Lo scopo del nostro studio è di contribuire alla valutazione della sicurezza e dell'efficacia del trattamento endoscopico delle pseudocisti in questa popolazione specifica di pazienti. Inoltre abbiamo paragonato il risultato ottenuto con quello dei pazienti sottoposti nello stesso periodo al medesimo trattamento, ma per pseudocisti insorte a seguito di una malattia infiammatoria del pancreas. Da gennaio 1999 a giugno 2008 sono stati inclusi in questo studio 55 pazienti. Tutti i dati clinici sono stati esaminati retrospettivamente. In 25 Pazienti la pseudocisti era la complicanza insorta a seguito di intervento chirurgico per asportazione di una neoplasia del pancreas. In 30 pazienti la pseudocisti era insorta a seguito di patologia infiammatoria (pancreatite acuta severa in 28 pazienti e pancreatite cronica in 2). Durante il follow-up (mediana: 34 mesi) la percentuale di successo del trattamento endoscopico è stata leggermente superiore nel gruppo chirurgico (84%) rispetto a quello infiammatorio (73%), anche se non in maniera statisticamente significativa (p = 0.532). In 4 pazienti del gruppo chirurgico la procedura non è stata efficace. Un Paziente ha necessitato di un drenaggio percutaneo, uno di laparotomia per rimuovere una pseudocisti infetta, uno di laparotomia per emorragia gastrica ed un altro di un ulteriore drenaggio endoscopico. La procedura è stata inefficace in 8 casi del gruppo post-infiammatorio; in 6 casi è stato necessario un intervento chirurgico mentre un caso non è stato comunque più trattato perché asintomatico nonostante la pseudo cisti permanesse. Un paziente infine è deceduto per emorragia massiva da rottura di uno pseudoaneurisma dell'arteria gastroduodenale. In altri 6 pazienti si è verificata una ricorrenza della pseudocisti ed è stato necessario un secondo trattamento endoscopico, con successo definitivo in cinque casi. In conclusione il trattamento endoscopico delle pseudocisti che insorgono a seguito di una resezione per neoplasia pancreatica è una tecnica affidabile ed efficace, associata a basso tasso di complicanze e alta percentuale di successo.

BACKGROUND: Endoscopy has been regarded as an effective modality for draining pancreatic collections, pseudocysts, and abscesses. This study analyzes our experience with endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and compares the outcomes in patients with postsurgical and pancreatitis-associated ones. METHODS: Patients who underwent endoscopic drainage of a pancreatic pseudocyst from January 1999 through June 2008 were included in this retrospective analysis. The specific indication for attempting the procedure was the presence of direct contact between the pseudocyst and the gastric wall. All the drainages were carried out via a transgastric approach, and one or two straight plastic stents (10 or 11.5 French) were positioned. A comparative analysis of short- and long-term results was made between patients with postoperative pseudocysts (group A) and patients with pancreatitis-associated pseudocysts (group B). RESULTS: Fifty-five patients were included in the study, 25 in group A and 30 in group B. Overall, a single stent was inserted in 84.0% of patients, while two stents were needed in the remaining 16.0%. The technical success rate was 78.2%, whereas procedure-related complications were 16.4%. Complications included pseudocyst superinfection and major bleeding and were managed mainly by surgery. Mortality rate was 1.8% (1 patient). There were no significant differences in the technical success rate and procedure-related complications between the two groups (p = 0.532 and 0.159, respectively) Recurrences were 13.9% and significantly more common in group B (p = 0.021). In such cases, a second endoscopic drainage was successfully performed. CONCLUSION: Transmural endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts is feasible and has a technical success rate of 78.2%, without differences related to the pseudocyst etiology. Recurrences, on the other hand, are more common in patients with pancreatitis. Given the severe complications that may occur after the procedure, we recommend that endoscopic drainage be performed in a tertiary-care center with specific expertise in pancreatic surgery.