Controllo metabolico e rischio di retinopatia nei diabetici del Verona Diabetes Study

Il diabete mellito è una malattia cronico-degenerativa determinata da deficit assoluto o relativo della secrezione dell’insulina e/o della sua azione. Questa patologia è caratterizzata da complicanze croniche, distinte in microvascolari e macrovascolari, che possono pregiudicare notevolmente la qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti. Le complicanze microvascolari sono tipiche del diabete e consistono in retinopatia, nefropatia e neuropatia; le complicanze macrovascolari sono caratterizzate da lesioni aterosclerotiche che interessano i grossi vasi e che rispetto a quelle dei soggetti non diabetici hanno un’insorgenza più precoce. Nello sviluppo e progressione della microangiopatia fattore di rischio noto è sicuramente l’iperglicemia, sia nel diabete tipo 1 che tipo 2. Nello sviluppo delle complicanze macrovascolari, invece, oltre alla franca iperglicemia, grande importanza rivestono anche fattori diversi che sono in relazione all’insulinoresistenza e/o all’iperinsulinemia. In questi ultimi anni, tuttavia, vari studi hanno mostrato che la variabilità glicemica è fattore di rischio importante per lo sviluppo di complicanze croniche forse più della semplice iperglicemia. E’ stato dimostrato infatti che la variabilità delle glicemie a digiuno, espressa come coefficiente di variazione della glicemia a digiuno (CV-FPG), è fattore di rischio di mortalità per tutte le cause e per cause cardiovascolari nei diabetici tipo 2 e che le escursioni della glicemia post-prandiale sono un forte fattore di rischio per le complicanze macrovascolari in questi pazienti. Ancora poco chiari sono tuttavia gli effetti della variabilità glicemica sulle complicanze microvascolari. Studi in vitro hanno mostrato che brusche variazione della concentrazione di glucosio esercitano effetti deleteri sulle cellule della retina e tubulointerstiziali renali. Uno studio recente, però, ha mostrato che nei pazienti con diabete tipo 1 la variabilità glicemica non esercita alcun effetto aggiuntivo sullo sviluppo delle complicanze croniche oltre a quello proprio dell’iperglicemia. Scopo dello studio è stato pertanto quello di valutare l’effetto della variabilità della glicemia a digiuno sullo sviluppo/progressione della retinopatia diabetica in una coorte di pazienti diabetici tipo 2 regolarmente afferenti al Servizio di Diabetologia dell’Azienda Ospedaliera di Verona. La coorte era formata da 1019 pazienti (età media 69±11 anni) che tra il 1/1/1997 e il 31/12/1999 hanno effettuato almeno 3 determinazioni della glicemia a digiuno (FPG) e una retinografia. Di questi, 746 soggetti hanno ripetuto la retinografia tra il 1/1/2000 e il 31/12/2004. Dei rimanenti 273 soggetti, 102 erano morti prima del follow up e 171 erano persi. Per ciascun paziente sono stati considerati al basale la media delle glicemie a digiuno (M-FPG), la variabilità della glicemia a digiuno, espressa come coefficiente di variazione della glicemia a digiuno (CV-FPG), l’emoglobina glicata, il colesterolo totale e HDL, i trigliceridi, il body mass index (BMI), la durata di malattia (anni), la terapia ipoglicemizzante, la presenza concomitante di ipertensione arteriosa (si/no) e l’intervallo tra le due retinografie (mesi). Al termine del follow up, 79 soggetti avevano sviluppato retinopatia incipiente e 45 avevano mostrato progressione della retinopatia pre-esistente. Allo scopo di individuare i predittori indipendenti di sviluppo/progressione di retinopatia abbiamo effettuato un’analisi di regressione logistica multipla, introducendo M-FPG e HbA1c in modelli separati in quanto variabili altamente correlate tra loro. Nel modello che includeva CVFPG e HbA1c, predittore indipendente di sviluppo/progressione di retinopatia è risultata l’emoglobina glicosilata ma non la variabilità della glicemia a digiuno (odds ratio 1.77, 95%IC 1.36-2.29); nel modello che includeva la M-FPG predittore indipendente risultava quest’ultima ma non il CV-FPG (odds ratio 1.88, 95%IC 1.47-2.41). Lo studio suggerisce pertanto che nei pazienti diabetici tipo 2 l’iperglicemia espressa da M-FPG e HbA1c ma non la variabilità glicemica espressa come CV-FPG predicono lo sviluppo/progressione della retinopatia.

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