Un accesso vascolare ben funzionante è il presupposto più importante per un buon trattamento dialitico; in quest’ambito la fistola arterovenosa con vasi nativi è il miglior accesso vascolare possibile: consente flussi ematici elevati, riduce al minimo il rischio infettivo ed ha la sopravvivenza maggiore. Le attuali linee guida raccomandano un programma di monitoraggio sistematico degli accessi venosi per emodialisi per ridurre l’incidenza di stenosi e trombosi degli accessi stessi. Sono stati proposti molti metodi di monitoraggio, tra cui una valutazione del flusso di sangue a livello dell’accesso arterioso (Qa), il monitoraggio clinico, il ricircolo dell’accesso, gli ultrasuoni (metodica del Duplex Ultrasound DU), una misurazione statica delle pressioni dialitiche. Per definire un programma di sorveglianza-monitoraggio efficace della FAV nella nostra Divisione, è stato condotto uno studio pilota su 76 pazienti emodializzati (53 maschi, 23 femmine, età media 62 + 16 anni) con FAV nativa per confrontare l’efficacia delle diverse tecniche (incluso il monitoraggio clinico, le pressioni dialitiche venose statiche e dinamiche, la pressione arteriosa di aspirazione, la misura delle resistenze e del flusso arterioso) nella diagnosi di stenosi significative (>50%), angiograficamente dimostrate. Tutte le fistole sono state esaminate con i seguenti test: esame clinico, misurazione delle pressioni venose (Qb) dopo circa 5 minuti dall’attacco con un flusso di 200 ml/min, misura della pressione statica, misura delle pressioni arteriose ad un flusso di 400 ml/min ed espresione del rapporto tra flusso (Qb) e pressioni arteriose, misura del ricircolo e del Qa con metodo transonic. Lo studio prevedeva inoltre di sottoporre tutti i pazienti a fistolografia al fine di individuare quelle con stenosi significativa (riduzione del diametro vascolare paragonata ad un segmento adiacente >50%). Le stenosi sono state definite come stenosi all’inflow (STm) quando iuxtanastomotiche, o uotflow stenosis (STout) quando localizzate a valle dell’anastomosi, al terzo medio o prossimali. L’analisi dei dati, eseguita in una popolazione non selezionata di pazienti con FAV nativa, conferma l’elevata prevalenza di stenosi (circa il 50%) segnalata in letteratura ed evidenzia come queste siano localizzate prevalentemente all’inflow. Queste interessano infatti il 35% delle nostre fistole, con percentuali sovrapponibili nelle distinte sedi di anastomosi. In particolare le stenosi inflow sono più frequenti nelle FAV distali mentre quelle outflow sono meno frequenti e si presentano soprattutto nelle FAV prossimali, seppur non vi sia una differenza statisticamente significativa. L’analisi delle curve ROC ha evidenziato che gli unici test con capacità discriminativa della stenosi (indipendentemente dalla sede) sono stati il Qa,, il VAPR e l’esame clinico, mentre tutti gli altri test non hanno dimostrato una significatica capacità predittiva di stenosi. Il valore soglia di Qa <900 risulta essere il test con la migliore performance diagnostica di stenosi, con le caratteristiche di un buon test, anche se non ideale (accuratezza 75%, sensibilità 75%, specificità 75 %, VPP 73%, VPN 77%) L’esame clinico è risultato avere accuratezza diagnostica solo accetTabellaile, così come il VAPR< 0,5. Insoddisfacente risulta invece l’accuratezza diagnostica delle pressioni venose, del Qb/PANe del ricircolo. Quando l’analisi è stata limitata alle stenosi all’ “inflow” gli unici test con capacità discriminativa sono risultati il Qa con il miglior valore soglia < 900 ml/min e l’esame Clinico. Per la stenosi all’ “outflow” tutti i test, ad eccezione del ricircolo, hanno mostrato una significativa capacità discriminativi. Per la stenosi all’inflow il miglior test rimane il Qa, con un’accuratezza diagnostica e un’applicabilità clinica entrambe buone a valori di cut off variabili tra 500 e 900 ml/min. In conclusione il nostro studio, che conferma come la distribuzione della stenosi sia differente a seconda della sede dell’anastomosi, è uno dei pochi lavori che paragonano diversi test disponibili al letto del malato e dimostra come la performance dei vari test nel diagnosticare la stenosi sia criticamente dipendente dalla sede dell’anastomosi. Questa osservazione può avere importanti implicazioni pratiche perchè suggerisce che le fistole più distali possono essere monitorate prevalentemente con il Qa associando eventualmente anche la valutazione clinica, mentre le FAV più prossimali (anastomosi dai 2/3 in po) vanno monitorate con diversi test,dalla valutazione clinica al Qa ed anche con la misurazione delle PV, in particolar modo il VAPR.

Vascular access guidelines recommend regular monitoring/surveillance for early detection of stenosis in arteriovenous fistulae (AVFs) and suggest that each unit establish its own program comprising one or more procedures, but no studies have been conducted to compare comprehensively the diagnostic performance of the different procedures adopted. Angiography and monitoring/surveillance tests were performed in 76 randomly-selected hemodialysis patients (pts) with native AVF (53 males, 23 females, aged 62 + 16 years) to compare diagnostic accuracy of clinical examination (monitoring), dynamic venous pressure at blood pump flow rate (Qb) of 200 ml/min (VP200), derived static venous pressure (VAPR), Qb/negative arterial pre-pump pressure at Qb of 400 ml/min (Qb/NAP400), ultrasound dilution (UD) access recirculation (R) and UD access blood flow rate (Qa) in detecting angiographically-proven, significant (>50 %) stenosis. AVF was located in the lower third of the forearm (dAVF) in 31 pts and in the upper forearm/elbow region in 45 (pAVF). Angiography identified a significant stenosis in 36 AVFs (27 dAVF, 11 pAVF). The diagnostic accuracy of these procedures was evaluated by Receiver Operating Characteristics (ROC) curve analysis and expressed as area under the curve (AUC). The only tests revealing discriminatory power for STin were Qa (AUC 0.82 + 0.979, p <0.001) and clinical examination (AUC 0.0.540 + 0.08, p 0.018). VAPR (AUC 0.93 + 0.05, p <0.001), VP200 (AUC 0.80 + 0.09, p 0.015) and clinical examination (AUC 0.79 + 0.12, p 0.028) were the only significant predictors of STout. An optimal combination of sensitivity (SE) and specificity (SP) for STin was observed for Qa <900 ml/min, followed by clinical examination, while the best diagnostic accuracy for STout was observed for VAPR >0.50 followed by clinical examination and VP200 >80 mmHg. Our study suggests that diagnostic accuracy of the various AVF surveillance techniques depends on the location of the stenosis, Qa being the best test for STin and VAPR for STout . Clinical examination is the only tool with good discriminatory power for stenosis regardless of its location, but it carries the drawback of overlooking a considerable number of stenotic AVFs.

Accuratezza diagnostica di stenosi dei test di sorveglianza utilizzabili al letto del malato nelle fistole arterovenose

PERTICA, Nicoletta
2009-01-01

Abstract

Un accesso vascolare ben funzionante è il presupposto più importante per un buon trattamento dialitico; in quest’ambito la fistola arterovenosa con vasi nativi è il miglior accesso vascolare possibile: consente flussi ematici elevati, riduce al minimo il rischio infettivo ed ha la sopravvivenza maggiore. Le attuali linee guida raccomandano un programma di monitoraggio sistematico degli accessi venosi per emodialisi per ridurre l’incidenza di stenosi e trombosi degli accessi stessi. Sono stati proposti molti metodi di monitoraggio, tra cui una valutazione del flusso di sangue a livello dell’accesso arterioso (Qa), il monitoraggio clinico, il ricircolo dell’accesso, gli ultrasuoni (metodica del Duplex Ultrasound DU), una misurazione statica delle pressioni dialitiche. Per definire un programma di sorveglianza-monitoraggio efficace della FAV nella nostra Divisione, è stato condotto uno studio pilota su 76 pazienti emodializzati (53 maschi, 23 femmine, età media 62 + 16 anni) con FAV nativa per confrontare l’efficacia delle diverse tecniche (incluso il monitoraggio clinico, le pressioni dialitiche venose statiche e dinamiche, la pressione arteriosa di aspirazione, la misura delle resistenze e del flusso arterioso) nella diagnosi di stenosi significative (>50%), angiograficamente dimostrate. Tutte le fistole sono state esaminate con i seguenti test: esame clinico, misurazione delle pressioni venose (Qb) dopo circa 5 minuti dall’attacco con un flusso di 200 ml/min, misura della pressione statica, misura delle pressioni arteriose ad un flusso di 400 ml/min ed espresione del rapporto tra flusso (Qb) e pressioni arteriose, misura del ricircolo e del Qa con metodo transonic. Lo studio prevedeva inoltre di sottoporre tutti i pazienti a fistolografia al fine di individuare quelle con stenosi significativa (riduzione del diametro vascolare paragonata ad un segmento adiacente >50%). Le stenosi sono state definite come stenosi all’inflow (STm) quando iuxtanastomotiche, o uotflow stenosis (STout) quando localizzate a valle dell’anastomosi, al terzo medio o prossimali. L’analisi dei dati, eseguita in una popolazione non selezionata di pazienti con FAV nativa, conferma l’elevata prevalenza di stenosi (circa il 50%) segnalata in letteratura ed evidenzia come queste siano localizzate prevalentemente all’inflow. Queste interessano infatti il 35% delle nostre fistole, con percentuali sovrapponibili nelle distinte sedi di anastomosi. In particolare le stenosi inflow sono più frequenti nelle FAV distali mentre quelle outflow sono meno frequenti e si presentano soprattutto nelle FAV prossimali, seppur non vi sia una differenza statisticamente significativa. L’analisi delle curve ROC ha evidenziato che gli unici test con capacità discriminativa della stenosi (indipendentemente dalla sede) sono stati il Qa,, il VAPR e l’esame clinico, mentre tutti gli altri test non hanno dimostrato una significatica capacità predittiva di stenosi. Il valore soglia di Qa <900 risulta essere il test con la migliore performance diagnostica di stenosi, con le caratteristiche di un buon test, anche se non ideale (accuratezza 75%, sensibilità 75%, specificità 75 %, VPP 73%, VPN 77%) L’esame clinico è risultato avere accuratezza diagnostica solo accetTabellaile, così come il VAPR< 0,5. Insoddisfacente risulta invece l’accuratezza diagnostica delle pressioni venose, del Qb/PANe del ricircolo. Quando l’analisi è stata limitata alle stenosi all’ “inflow” gli unici test con capacità discriminativa sono risultati il Qa con il miglior valore soglia < 900 ml/min e l’esame Clinico. Per la stenosi all’ “outflow” tutti i test, ad eccezione del ricircolo, hanno mostrato una significativa capacità discriminativi. Per la stenosi all’inflow il miglior test rimane il Qa, con un’accuratezza diagnostica e un’applicabilità clinica entrambe buone a valori di cut off variabili tra 500 e 900 ml/min. In conclusione il nostro studio, che conferma come la distribuzione della stenosi sia differente a seconda della sede dell’anastomosi, è uno dei pochi lavori che paragonano diversi test disponibili al letto del malato e dimostra come la performance dei vari test nel diagnosticare la stenosi sia criticamente dipendente dalla sede dell’anastomosi. Questa osservazione può avere importanti implicazioni pratiche perchè suggerisce che le fistole più distali possono essere monitorate prevalentemente con il Qa associando eventualmente anche la valutazione clinica, mentre le FAV più prossimali (anastomosi dai 2/3 in po) vanno monitorate con diversi test,dalla valutazione clinica al Qa ed anche con la misurazione delle PV, in particolar modo il VAPR.
stenosi; sorveglianza; fistole arterovenose
Vascular access guidelines recommend regular monitoring/surveillance for early detection of stenosis in arteriovenous fistulae (AVFs) and suggest that each unit establish its own program comprising one or more procedures, but no studies have been conducted to compare comprehensively the diagnostic performance of the different procedures adopted. Angiography and monitoring/surveillance tests were performed in 76 randomly-selected hemodialysis patients (pts) with native AVF (53 males, 23 females, aged 62 + 16 years) to compare diagnostic accuracy of clinical examination (monitoring), dynamic venous pressure at blood pump flow rate (Qb) of 200 ml/min (VP200), derived static venous pressure (VAPR), Qb/negative arterial pre-pump pressure at Qb of 400 ml/min (Qb/NAP400), ultrasound dilution (UD) access recirculation (R) and UD access blood flow rate (Qa) in detecting angiographically-proven, significant (>50 %) stenosis. AVF was located in the lower third of the forearm (dAVF) in 31 pts and in the upper forearm/elbow region in 45 (pAVF). Angiography identified a significant stenosis in 36 AVFs (27 dAVF, 11 pAVF). The diagnostic accuracy of these procedures was evaluated by Receiver Operating Characteristics (ROC) curve analysis and expressed as area under the curve (AUC). The only tests revealing discriminatory power for STin were Qa (AUC 0.82 + 0.979, p <0.001) and clinical examination (AUC 0.0.540 + 0.08, p 0.018). VAPR (AUC 0.93 + 0.05, p <0.001), VP200 (AUC 0.80 + 0.09, p 0.015) and clinical examination (AUC 0.79 + 0.12, p 0.028) were the only significant predictors of STout. An optimal combination of sensitivity (SE) and specificity (SP) for STin was observed for Qa <900 ml/min, followed by clinical examination, while the best diagnostic accuracy for STout was observed for VAPR >0.50 followed by clinical examination and VP200 >80 mmHg. Our study suggests that diagnostic accuracy of the various AVF surveillance techniques depends on the location of the stenosis, Qa being the best test for STin and VAPR for STout . Clinical examination is the only tool with good discriminatory power for stenosis regardless of its location, but it carries the drawback of overlooking a considerable number of stenotic AVFs.
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