“Walking through atherosclerosis” Il training fisico intensivo nel paziente claudicante: effetti a breve e a lungo termine di due diversi protocolli su autonomia di marcia, performance emodinamica, funziona piastrinica e stress ossidativo.

Il training fisico controllato costituisce un trattamento ormai validato dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, determinando per il paziente un miglioramento sia clinico che prognostico. Esso agisce attraverso vari meccanismi, ancora non completamente chiariti, e nonostante la sua comprovata efficacia non ha ancora criteri di prescrizione ben definiti, in particolare non è stato ancora chiarito quale possa essere la periodicità che garantisce i maggiori risultati sia in termini di miglioramento della qualità di vita che di contrasto della progressione di malattia. Partendo da questi presupposti abbiamo elaborato un trial clinico parallelo in aperto a due braccia (rapporto 1:1) con 26 mesi di follow-up: abbiamo arruolato pazienti affetti da arteriopatia obliterante al II stadio secondo la classificazione di Leriche-Fontaine, che hanno eseguito un ciclo di training di 15 giorni presso la nostra Struttura, con misurazione prima e dopo il ciclo di capacità di marcia (tramite Treadmill test), indici di flogosi e stress ossidativo (HsPCR, Malondialdeide), attivazione piastrinica (PFA-100; espressione sulla superficie piastrinica di GpIIbIIIa attivato, P-selectina), e parametri emodinamici come la portata dell’arteria femorale e la performance cardiaca. I pazienti sono stati poi consecutivamente assegnati a due gruppi: uno ha eseguito un ciclo di training fisico controllato ogni 4 mesi (totale 6 cicli riabilitativi in 20 mesi, incluso il primo ciclo); l’altro un ciclo ogni 10 mesi (3 cicli riabilitativi in 20 mesi, incluso il primo ciclo ). A 6 mesi dal termine dell’ultimo ciclo riabilitativo, in entrambi i gruppi, sono stati misurati nuovamente la capacità di marcia, la funzione piastrinica, lo stress ossidativo, e i parametri emodinamici valutati all’arruolamento. L’obiettivo primario è stata la valutazione dell’efficacia di un protocollo di training più intenso rispetto ad uno meno impegnativo per numero di cicli/anno nel migliorare la massima capacità di marcia del paziente a 26 mesi dall’arruolamento (a sei mesi dall’ultimo ciclo), in modo da definire la frequenza/anno migliore dei cicli di training tale da ottenere i migliori risultati dal punto di vista clinico, strumentale e laboratoristico; ci siamo poi riproposti di esaminare come il training modifichi parametri fondamentali nella determinazione e progressione dell’arteriopatia aterosclerotica quali: parametri emodinamici , funzione piastrinica, stress ossidativo e flogosi. Il protocollo di training intensivo proposto presso la nostra Struttura ha determinato l’incremento della capacità di marcia e la riduzione dei parametri misurati per quantificare lo stress ossidativo, lo stato flogistico e l’attivazione piastrinica, con, inoltre, un miglioramento della performance cardiaca e della perfusione periferica (miglioramento dell’ABI e della portata dell’arteria femorale). Analizzando due diversi protocolli di frequenza del ciclo riabilitativo sul lungo termine, è risultata più efficace una frequenza di cicli di training di 1/4 mesi rispetto a 1/10 mesi nel mantenimento dei risultati, sul piano clinico, emodinamico, sullo stress ossidativo e sullo stato flogistico. Si potrebbe dunque ipotizzare un effetto soglia della frequenza di somministrazione del training nel paziente arteriopatico periferico, al di sotto della quale si perderebbero in parte gli effetti dei training precedenti. Sarebbe utile analizzare questi aspetti su una scala più ampia in modo da valutare una frequenza di somministrazione del training ottimale nell’arteriopatia obliterante periferica e poter così validare protocolli univoci di intervento.

Physical training is a validated treatment of peripheral arteria disease, leading to a clinical and prognostic improvement for the patient. It acts through several mechanisms, not yet fully elucidated, and despite its proven effectiveness it has not yet clearly defined criteria for the prescription, and in particular it is not yet clear what will be the frequency that ensures the greatest results in terms of improving the quality of life and contrast of disease progression. Based on these assumptions, we have developed an open-label clinical trial with two parallel arms (ratio 1:1) with 26 months of follow-up: we enrolled patients with arterial occlusive disease stage II (according to the classification of Leriche -Fontaine), who performed a cycle of 15 days of training, with measurement before and after the cycle of maximum walking capacity (via Treadmill test), indices of inflammation and oxidative stress (HsPCR, malondialdehyde), platelet activation (PFA -100, expression on platelets surface of activated GpIIbIIIa and P-selectin), and hemodynamic parameters such as the femoral artery flow and cardiac performance. The patients were then consecutively allocated to two groups: one has performed a cycle of physical training every 4 months (total 6 rehabilitative cycles in 20 months, including the first cycle), the other one cycle every 10 months (3 cycles rehabilitative cycles in 20 months, including the first cycle ). At 6 months after the end of the last cycle of rehabilitation, in both groups, we measured again walking capacity, platelet function, oxidative stress, and hemodynamic parameters measured at enrollment. The primary end point was to evaluate the efficacy of a protocol of training more intense compared to a less intense protocol in improving the maximum walking distance 26 months after enrollment, in order to define the best frequency of training cycle that provides the best clinical, instrumental and laboratory results. The training cycle has led to an increase in maximum walking distance and a reduction of oxidative stress, inflammatory status and platelet activation, and also an improvement in cardiac performance and peripheral perfusion (ABI and femoral artery flow ). By analyzing two different protocols of frequency of training cycle, the more intensive protocol is more effective in the maintenance of clinical results, and of effect on hemodynamic, oxidative stress and inflammatory state. It could therefore be assumed a threshold effect of the frequency of administration of the training in patient with peripheral arterial disease, below which it would be lost in part the effects of previous training. It would be useful to analyze these issues on a larger scale in order to assess the optimal frequency of administration of training, and to validate univocal protocols of intervention in PAD patients.