Postoperative management after pancreatic resections; controversies and recommendations for a fast-track protocol

Nonostante la disponibilità di prove scientifiche per il fast- track concetto di chirurgia pancreatica sua traduzione nella pratica clinica, dalla maggior parte delle istituzioni, rimane lento. Motivi per essere la mancanza di consapevolezza dei dati accelerata basata sull'evidenza; una mancanza di accordo con i dati (difficili da accettare); mancanza di convinzione che la propria istituzione può realmente eseguire un intervento chirurgico fast-track, limiti di tempo e competenze insufficienti o personale di supporto. Tuttavia recenti scoperte all'interno di specifici componenti di assistenza perioperatoria del pancreas gestione postoperatoria potrebbe contribuire a convalidare ulteriormente chirurgia pancreatica fast- track e migliorare il suo adattamento. Metodi: Tra il gennaio 2011 e agosto 2013, i pazienti sottoposti a resezione pancreatica sono stati arruolati nello studio ad una delle due istituzioni. Il braccio Università di Verona sottoposto ad innalzare il protocollo post-operatorio di recupero Verona, mentre il National Cancer Institute, gruppo di Università del Cairo sono stati sottoposti ai tradizionali gestione postoperatoria. Entrambi i gruppi sono stati seguiti per un efficace controllo del dolore, di ricominciare precoce di alimentazione orale, efficace mobilitazione immediata e il ripristino della funzione intestinale dopo intervento chirurgico. Le misure di esito per ciascun gruppo di pazienti sono stati valutati in termini di complicanze postoperatorie, quali fistola pancreatica (PF), ritardato svuotamento gastrico, perdita biliare, ascesso intra-addominale, post-pancreatectomy emorragia, pancreatite acuta, infezione della ferita, mortalità a 30 giorni, postoperatoria tariffe per l'ospedale, e di riammissione. Risultati: morbilità generale per Verona (n = 101) e Il Cairo (n= 98) è stato del 35% e 44,6 %, rispettivamente; e la mortalità a 30 giorni è stata del 5,9 % contro 8,2%. In entrambi i gruppi postoperatoria PF era la complicazione associata più frequente. Abbiamo osservato 10 fistole nel gruppo di Verona ( 9,9 % ), e 32 in gruppo Cairo ( 32,7 % ) . Ritardato svuotamento gastrico si è verificato nel 5% dei pazienti Verona e il 10,2 % del Cairo. Tasso di riammissione è stata del 4 % ( Verona) e il 2,8 % (Il Cairo ) . La lunghezza complessiva del soggiorno, tenendo in considerazione le riammissioni, è rimasto significativamente più breve nel gruppo fast track ( mediana 9 giorni, range: 7-16 giorni contro 14 giorni, range: 8-29 giorni ; p < 0.001 ). La destinazione di scarico primario era a casa in entrambi i gruppi. Conclusioni: Le prove disponibili e dati rispetto ai risultati, fornire una serie di raccomandazioni per suggerire alcuni elementi per un protocollo standardizzato. I dati sulla lunghezza del soggiorno per entrambi i percorsi sono incoraggianti verso l'attuazione di un percorso standardizzato di gestione postoperatoria.

Background: Despite the availability of the scientific evidence for the pancreatic fast-track surgery concept its translation into clinical practice, by most institutions, remains slow. Reasons being lack of awareness of evidence-based fast-track data; a lack of agreement with the data (difficult to accept); lack of belief that their own institution can actually perform fast-track surgery, time-limitation and insufficient expertise or staff support. However recent findings within specific perioperative care components of pancreatic postoperative management could help further validate pancreatic fast-track surgery and enhance its adaptation. Methods: Between January 2011 and August 2013, patients who underwent pancreatic resection were enrolled into the study at either of the two institutions. The Verona University arm subjected to the Verona enhanced recovery postoperative protocol while the National Cancer Institute, Cairo University group were subjected to conventional postoperative management. Both groups were followed up for effective control of pain, early reinstitution of oral feeding, effective immediate mobilization and restoration of bowel function following surgery. Outcome measures for each patient group were assessed in terms of postoperative complications such as pancreatic fistula (PF), delayed gastric emptying, biliary leak, intra-abdominal abscess, post-pancreatectomy hemorrhage, acute pancreatitis, wound infection, 30-day mortality, postoperative hospital stay, and readmission rates. Results: Overall morbidity for Verona (n= 101) and Cairo (n= 98) was 35% and 44.6%, respectively; and 30-day mortality was 5.9% versus 8.2%. In both groups postoperative PF was the most frequent associated complication. We observed 10 fistulae in the Verona group (9.9%), and 32 in Cairo group (32.7%). Delayed gastric emptying occurred in 5% of Verona patients and 10.2% of Cairo. Readmission rate was 4% (Verona) and 2.8% (Cairo). The overall length of stay, taking into consideration readmissions, remained significantly shorter in the fast track group (median 9 days, range: 7-16 days versus 14 days, range: 8-29 days; p<0.001). The primary discharge destination was home in both groups. Conclusions: The available evidence and data when compared to the results, provide a set of recommendations to suggest some items for a standardized protocol. Data on length of stay for both pathways are encouraging towards implementing a standardized postoperative management pathway.