In Italia, viene colpito da ictus circa il 6,5% della popolazione sopra i 65 anni, ed una percentuale compresa tra il 20% e il 40% degli ictus ischemici è correlata alla presenza di stenosi a carico delle arterie carotidi nel distretto extracranico1, che spesso non avevano determinato in precedenza alcuna patologia (stenosi asintomatiche), con un rischio progressivamente maggiore in base all’entità della stenosi. Va sottolineato che il riscontro di una stenosi carotidea asintomatica sta diventando sempre più frequente in seguito all’esteso ricorso, più o meno appropriato, ad una diagnostica non invasiva come l’ecocolordoppler. Si stima infatti che la sua incidenza nella popolazione generale sia tra il 2% e l’8%2, con un incremento età correlato e una prevalenza per il sesso maschile. Alcuni grandi studi hanno pertanto negli anni scorsi affrontato il problema di quale fosse il miglior approccio per la gestione delle stenosi carotidee asintomatiche evidenziando che, per le stenosi superiori al 60%, l’intervento chirurgico di endoarterectomia risulterebbe superiore al trattamento medico. Tuttavia tali benefici sembrerebbero, in diverse situazioni, marginali se non addirittura nulli, in seguito alla netta riduzione della mortalità cardiovascolare che si è ottenuta negli ultimi anni con l’intervento intensivo sui fattori di rischio. La valutazione di tale rischio è divenuta quindi attualmente di fondamentale importanza per identificare i gruppi di pazienti da indirizzare all’intervento chirurgico o endovascolare. Valutazione del rischio cardiovascolare Lo stroke ischemico è stato messo in relazione con numerosi fattori di rischio, modificabili o meno3. Fra i fattori di rischio modificabili ben documentato è il ruolo di ipertensione arteriosa, diabete, fumo di sigaretta, abuso di alcool, cardiopatie valvolari, fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica, mentre le evidenze sono più modeste per dislipidemie, obesità, sindrome metabolica e ipercoagulabilità acquisite. Per quanto riguarda i fattori di rischio non modificabili vi è senza dubbio l’età, con l’aumentare della quale si evidenzia un forte aumento di incidenza della patologia e il sesso, con una maggior incidenza nei maschi. Pregressi episodi ischemici cerebrali e la presenza di stenosi carotidea sono altre condizioni di incremento del rischio di ictus ischemico. In particolare la presenza di una placca carotidea, anche in assenza di una pregressa sintomatologia (stenosi carotidea sintomatica), si associa ad incremento del rischio di ictus, rischio che appare presentare una correlazione lineare con il grado di stenosi, diventando significativo per stenosi superiori al 60%. In base a tali dati, negli anni 90, sono stati eseguiti dei grossi studi sul ruolo dell’intervento chirurgico di endoarterectomia nel modificare il rischio legato ad una stenosi asintomatica. Lo studio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)4, è stato il primo grande studio randomizzato che ha paragonato il trattamento medico verso il trattamento chirurgico per le stenosi carotidee asintomatiche superiori al 60%. In tale studio si è dimostrato un rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni rispettivamente del 5,1% nel braccio chirurgico e dell’11% nel braccio di terapia medica (p=0,004), con una riduzione del rischio relativo del 53%, con un maggior beneficio nel sesso maschile (66%) rispetto al sesso femminile (17%). L’ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)5 ha successivamente confermato il ruolo di superiorità della chirurgia nel trattamento della patologia carotidea asintomatica. In tale studio randomizzato il rischio di ictus a 5 anni è stato del 6,4% nel braccio trattato con endoarterectomia carotidea contro l’11,8% nel gruppo trattato con sola terapia medica (p<0,0001). Poiché negli anni successivi altri studi non hanno confermato un rischi di ictus così elevato, verosimilmente per il miglioramento del trattamento medico intensivo sui fattori di rischio, si è cercato di individuare altre variabili clinico-strumentali che fossero in grado di influenzare la reale prognosi di una placca carotidea asintomatica, in particolare sono state studiate le caratteristiche di ecogenicità di placca, la riserva vascolare cerebrale e l’ischemia cerebrale silente o microembolizzazione. La ridotta ecogenicità della placca è ritenuta un marker di instabilità di placca (placca ipo o anecogena) ed è stata associata ad una maggiore incidenza di ictus6. In pazienti con stenosi associata ad un rischio di ictus 5 volte maggiore rispetto alla placca ad alta componente fibrotica. Da notare inoltre che l’incremento di rischio era indipendente dalla severità di stenosi e dai fattori di rischio cardiovascolare. Anche la presenza di eterogeneità dell’ecogenicità di placca (possibile indizio di ulcerazioni, erosioni, o emorragie intraplacca) viene considerata correlata ad una prognosi più sfavorevole. È stato infatti dimostrato come i pazienti in cui viene riscontrata una placca ad alta complessità morfo-istologica abbiano un rischio di eventi neurologici a 5 anni nettamente superiore rispetto a quelli con placca omogenea7. Un’altra caratteristica legata all’incidenza di ictus sembra essere la riserva cerebrovascolare, intesa come capacità di vasoregolazione intracerebrale attraverso la quale è possibile mantenere un volume di flusso costante in situazioni di bassa pressione di perfusione. Una minore vasoreattività cerebrale, che può associarsi ad una stenosi carotidea asintomatica, potrebbe rappresentare un ulteriore fattore di rischio indipendente di ictus e attacco ischemico transitorio, come evidenziato in uno studio prospettico su 94 pazienti asintomatici con stenosi carotidea superiore al 70%. In tale studio8), il rischio di eventi ischemici cerebrali era del 4% annuo nei pazienti che presentavano una normale riserva vascolare cerebrale mentre saliva al 14% in quelli nei quali quest’ultima risultava compromessa. Infine, anche l’embolizzazione cerebrale silente si è dimostrata un parametro predittivo aggiuntivo per il rischio di ictus. In uno studio prospettico osservazionale9 l’analisi della microembolizzazione cerebrale mediante Doppler transcranico ha consentito di identificare un gruppo di pazienti con ridotto numero di segnali nei quali il rischio annuo di ictus era solo dell’1%, contro il 15% di quelli che evidenziavano embolizzazione cerebrale silente. Conclusioni Nella scelta del miglior trattamento per il paziente con stenosi carotidea asintomatica risulta difficile disporre di criteri definitivi, anche perché se da un lato il miglioramento della tecnica chirurgica e l’affermarsi delle metodiche endovascolari hanno progressivamente ridotto il rischio chirurgico, dall’altro il ricorso a metodiche di trattamento intensivo dei fattori di rischio vascolari ha determinato una modificazione della storia naturale della malattia aterosclerotica carotidea, favorendo verosimilmente fenomeni di stabilizzazione della placca con conseguente riduzione deli eventi ischemici cerebrali. Considerando pertanto che la finalità di una strategia terapeutica interventistica è quella di ridurre la mortalità e morbilità legata alla patologia ischemica cerebrale è indispensabile che vi sia una chiara dimostrazione che il rischio della procedura sia inferiore a quello attribuibile ad una placca aterosclerotica che sia però sottoposta ad un adeguato trattamento medico. In attesa pertanto che i prossimi studi, possibilmente basati su nuovi criteri di stratificazione del rischio del paziente, possano dare indicazioni più sicure, rimane importante effettuare in ogni singolo caso una accurata valutazione del rischio cardiovascolare.
Valutazione del rischio cardiovascolare nel paziente con stenosi carotidea asintomatica.
AROSIO, Enrico
2012-01-01
Abstract
In Italia, viene colpito da ictus circa il 6,5% della popolazione sopra i 65 anni, ed una percentuale compresa tra il 20% e il 40% degli ictus ischemici è correlata alla presenza di stenosi a carico delle arterie carotidi nel distretto extracranico1, che spesso non avevano determinato in precedenza alcuna patologia (stenosi asintomatiche), con un rischio progressivamente maggiore in base all’entità della stenosi. Va sottolineato che il riscontro di una stenosi carotidea asintomatica sta diventando sempre più frequente in seguito all’esteso ricorso, più o meno appropriato, ad una diagnostica non invasiva come l’ecocolordoppler. Si stima infatti che la sua incidenza nella popolazione generale sia tra il 2% e l’8%2, con un incremento età correlato e una prevalenza per il sesso maschile. Alcuni grandi studi hanno pertanto negli anni scorsi affrontato il problema di quale fosse il miglior approccio per la gestione delle stenosi carotidee asintomatiche evidenziando che, per le stenosi superiori al 60%, l’intervento chirurgico di endoarterectomia risulterebbe superiore al trattamento medico. Tuttavia tali benefici sembrerebbero, in diverse situazioni, marginali se non addirittura nulli, in seguito alla netta riduzione della mortalità cardiovascolare che si è ottenuta negli ultimi anni con l’intervento intensivo sui fattori di rischio. La valutazione di tale rischio è divenuta quindi attualmente di fondamentale importanza per identificare i gruppi di pazienti da indirizzare all’intervento chirurgico o endovascolare. Valutazione del rischio cardiovascolare Lo stroke ischemico è stato messo in relazione con numerosi fattori di rischio, modificabili o meno3. Fra i fattori di rischio modificabili ben documentato è il ruolo di ipertensione arteriosa, diabete, fumo di sigaretta, abuso di alcool, cardiopatie valvolari, fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica, mentre le evidenze sono più modeste per dislipidemie, obesità, sindrome metabolica e ipercoagulabilità acquisite. Per quanto riguarda i fattori di rischio non modificabili vi è senza dubbio l’età, con l’aumentare della quale si evidenzia un forte aumento di incidenza della patologia e il sesso, con una maggior incidenza nei maschi. Pregressi episodi ischemici cerebrali e la presenza di stenosi carotidea sono altre condizioni di incremento del rischio di ictus ischemico. In particolare la presenza di una placca carotidea, anche in assenza di una pregressa sintomatologia (stenosi carotidea sintomatica), si associa ad incremento del rischio di ictus, rischio che appare presentare una correlazione lineare con il grado di stenosi, diventando significativo per stenosi superiori al 60%. In base a tali dati, negli anni 90, sono stati eseguiti dei grossi studi sul ruolo dell’intervento chirurgico di endoarterectomia nel modificare il rischio legato ad una stenosi asintomatica. Lo studio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)4, è stato il primo grande studio randomizzato che ha paragonato il trattamento medico verso il trattamento chirurgico per le stenosi carotidee asintomatiche superiori al 60%. In tale studio si è dimostrato un rischio di ictus ipsilaterale a 5 anni rispettivamente del 5,1% nel braccio chirurgico e dell’11% nel braccio di terapia medica (p=0,004), con una riduzione del rischio relativo del 53%, con un maggior beneficio nel sesso maschile (66%) rispetto al sesso femminile (17%). L’ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)5 ha successivamente confermato il ruolo di superiorità della chirurgia nel trattamento della patologia carotidea asintomatica. In tale studio randomizzato il rischio di ictus a 5 anni è stato del 6,4% nel braccio trattato con endoarterectomia carotidea contro l’11,8% nel gruppo trattato con sola terapia medica (p<0,0001). Poiché negli anni successivi altri studi non hanno confermato un rischi di ictus così elevato, verosimilmente per il miglioramento del trattamento medico intensivo sui fattori di rischio, si è cercato di individuare altre variabili clinico-strumentali che fossero in grado di influenzare la reale prognosi di una placca carotidea asintomatica, in particolare sono state studiate le caratteristiche di ecogenicità di placca, la riserva vascolare cerebrale e l’ischemia cerebrale silente o microembolizzazione. La ridotta ecogenicità della placca è ritenuta un marker di instabilità di placca (placca ipo o anecogena) ed è stata associata ad una maggiore incidenza di ictus6. In pazienti con stenosi associata ad un rischio di ictus 5 volte maggiore rispetto alla placca ad alta componente fibrotica. Da notare inoltre che l’incremento di rischio era indipendente dalla severità di stenosi e dai fattori di rischio cardiovascolare. Anche la presenza di eterogeneità dell’ecogenicità di placca (possibile indizio di ulcerazioni, erosioni, o emorragie intraplacca) viene considerata correlata ad una prognosi più sfavorevole. È stato infatti dimostrato come i pazienti in cui viene riscontrata una placca ad alta complessità morfo-istologica abbiano un rischio di eventi neurologici a 5 anni nettamente superiore rispetto a quelli con placca omogenea7. Un’altra caratteristica legata all’incidenza di ictus sembra essere la riserva cerebrovascolare, intesa come capacità di vasoregolazione intracerebrale attraverso la quale è possibile mantenere un volume di flusso costante in situazioni di bassa pressione di perfusione. Una minore vasoreattività cerebrale, che può associarsi ad una stenosi carotidea asintomatica, potrebbe rappresentare un ulteriore fattore di rischio indipendente di ictus e attacco ischemico transitorio, come evidenziato in uno studio prospettico su 94 pazienti asintomatici con stenosi carotidea superiore al 70%. In tale studio8), il rischio di eventi ischemici cerebrali era del 4% annuo nei pazienti che presentavano una normale riserva vascolare cerebrale mentre saliva al 14% in quelli nei quali quest’ultima risultava compromessa. Infine, anche l’embolizzazione cerebrale silente si è dimostrata un parametro predittivo aggiuntivo per il rischio di ictus. In uno studio prospettico osservazionale9 l’analisi della microembolizzazione cerebrale mediante Doppler transcranico ha consentito di identificare un gruppo di pazienti con ridotto numero di segnali nei quali il rischio annuo di ictus era solo dell’1%, contro il 15% di quelli che evidenziavano embolizzazione cerebrale silente. Conclusioni Nella scelta del miglior trattamento per il paziente con stenosi carotidea asintomatica risulta difficile disporre di criteri definitivi, anche perché se da un lato il miglioramento della tecnica chirurgica e l’affermarsi delle metodiche endovascolari hanno progressivamente ridotto il rischio chirurgico, dall’altro il ricorso a metodiche di trattamento intensivo dei fattori di rischio vascolari ha determinato una modificazione della storia naturale della malattia aterosclerotica carotidea, favorendo verosimilmente fenomeni di stabilizzazione della placca con conseguente riduzione deli eventi ischemici cerebrali. Considerando pertanto che la finalità di una strategia terapeutica interventistica è quella di ridurre la mortalità e morbilità legata alla patologia ischemica cerebrale è indispensabile che vi sia una chiara dimostrazione che il rischio della procedura sia inferiore a quello attribuibile ad una placca aterosclerotica che sia però sottoposta ad un adeguato trattamento medico. In attesa pertanto che i prossimi studi, possibilmente basati su nuovi criteri di stratificazione del rischio del paziente, possano dare indicazioni più sicure, rimane importante effettuare in ogni singolo caso una accurata valutazione del rischio cardiovascolare.
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