La cistite interstiziale: iperattività del P.P. e le lesioni organiche della vescica: chi nasce prima ?

La cistite interstiziale (CI) è una sindrome clinica caratterizzata da pollachiuria, urgenza minzionale e/o dolore pelvico in assenza di altre patologie identificabili, quali infezioni delle vie urinarie, neoplasie vescicali, o cistite chimica o attinica. In quanto sindrome eterogenea, il paziente affetto da CI lamenta una vasta gamma di sintomi che in oltre il 90% dei casi sono rappresentati da dolore di vario grado riferito al basso ventre, all’uretra, a livello lombosacrale, vaginale, vulvare, scrotale,…. I sintomi delle basse vie urinarie spesso si presentano con frequenza episodica tale da indurre ad una diagnosi errata di infezione urinaria. Talvolta, questi disturbi episodici possono peggiorare divenendo sintomi persistenti di urgenza/frequenza minzionale con accessi intermittenti. In quanto costellazione sintomatologica non è stata ancora identificata una sicura etiologia alla base di tale sindrome. Le principali teorie patogenetiche includono: cambiamenti nella permeabilità uroteliale; aumentata attività delle mast cells; alterazioni neuro-immunitarie; neuroplasticità del sistema nervoso; etiologie infettive. Ciascuna delle ipotesi patogenetiche menzionate può rappresentare il primum movens dell’insorgenza della sindrome dolorosa in relazione al singolo paziente. La chiave di lettura per comprendere la CI è sapere che il meccanismo neuropatologico che si sviluppa come risultato di uno stimolo infiammatorio o nocivo prolungato può esitare nell’insorgenza di una sindrome del dolore cronico che si auto-perpetua, sfruttando la natura plastica del midollo spinale con conseguente alterazione dei normali processi di informazione sensitiva. Questa up regulation neuropatica si traduce in cambiamenti neuropatici che includono infiammazione neurogenica, iperalgesia e disreflessia. L’infiammazione neurogenica mediata centralmente attraverso uno stimolo antidromico delle afferenze può risultare in cistite, in dolore vaginale e in iperalgesia vulvare. Questi cambiamenti richiedono l’attivazione delle mast cells e/o il rilascio della sostanza P per lo sviluppo dei sintomi clinici. I cambiamenti neuropatici possono colpire anche l’innervazione condivisa dei visceri pelvici alterando il loro fisiologico “cross-talk” con conseguente iperalgesia viscero-viscerale. Questo fenomeno spiegherebbe l’associazione di una sindrome del dolore pelvico cronico con altri visceri pelvici iperalgesici o disfunzionali. Una terza risposta neuropatica è rappresentata dall’insorgenza del riflesso viscero-muscolare. Questo riflesso patologico determinerebbe uno stato di instabilità e contrattura ipertonica a livello della muscolatura del pavimento pelvico. Questo evento non solo determinerebbe una riduzione della funzione muscolare ma anche lo sviluppo di “trigger points” miofasciali e quindi l’insorgenza di dolore miofasciale con conseguente sviluppo di nuovi generatori di dolore. Il dolore miofasciale e le disfunzioni ipertoniche del pavimento pelvico sono presenti sin nell’85% dei pazienti con CI e/o sindromi del dolore pelvico cronico. Uno stimolo nocicettivo può scatenare il rilascio di nerve growth factor e la sostanza P in periferia causando il rilascio da parte delle mast cells della vescica di sostanze pro-infiammatorie causando una infiammazione neurogenica della parete vescicale. Questo può determinare i sintomi della vescica dolorosa (CI), del dolore vulvare o vaginale. Le vie neurali che coordinano l’attività della muscolatura liscia e striata degli organi pelvici possono rispondere ad una stimolazione prolungata con un impatto negativo su organi pelvici non irritati. Questo può condurre ad una infiammazione neurogenica e ad una sensibilizzazione attraverso il rilascio di fattori neurotrofi. Le sindromi del dolore viscerale implicano una infiammazione neurogenica cronica, una iperattività afferente e una sensibilizzazione centrale che interagiscono per perpetuare il dolore. La CI non è una malattia della vescica, ma è una sindrome clinica con caratteristiche di urgenza, frequenza e dolore dovuti allo sviluppo di uno stato neuropatologico che determina una sindrome viscerale dolorosa. Questo modello concettuale aiuta a comprendere che diversi insulti possono condurre a questo tipo di sindrome dolorosa viscerale. Inoltre, a causa delle alterate risposte neuropatiche, questi pazienti hanno molti potenziali generatori di dolore che risiedono fuori della vescica e che possono cambiare il modo con cui ciascun paziente lamenta i suoi disturbi. E’ importante quindi tentare di identificare ciascun potenziale generatore di dolore, indirizzando l’approccio terapeutico verso ciascuna fonte di dolore. Questo approccio terapeutico multimodale quando combinato con una diagnosi precoce potrà condurre al più alto grado di successo nel risolvere questo debilitante processo patologico cronico.